Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

271 верхньої горизонтальної ості клубової кістки або на 2-2,5 см латеральніше і паралельно розрізу Волковича-Д'яконова. Потім парієтальна очеревина відшаровується від внутрішньої поверхні клубової кістки, що дозволяє підійти до зовнішньої сторони абсцесу. Доступ за Волковичем-Д'яконовим застосовується у разі прилягання гнійника до передньої черевної стінки.
2. Після розтину і санації абсцесу при наявності в його порожнині червоподібного відростка він видаляється. У порожнину абсцесу підводяться тампон і дренажна трубка. Черевна стінка ушивается до тампонів і дренажів.
3. При виявленні поверхнево розташованого гнійника під час виконання апендектомії з доступу за Волковичем-Д'яконовим абсцес спорожняється і дренується через зроблений розріз передньої черевної стінки. Якщо ж він розташовується глибоко, рана черевної стінки зашивається. Гнійник спорожняється і дренується за способом М.І. Пірогова.
Флегмона заочеревинної клітковини
Визначення
Зазвичай розвивається у хворих з ретроцекальним та ретроперитонеальним розташуванням червоподібного відростка.
Етіопатогенез
Проникнення інфекції в заочеревинний простір можливо через брижу відростка при його внутрішньочеревинном розташуванні. Гнійник може локалізуватися в параколярній, навколонирковій, власне ретроперітонеальній клітковині або вражати її повністю.
Класифікація
Гнійник може локалізуватися в параколярній, навколонирковій, власне ретроперітонеальній клітковині або вражати її повністю.
Клініка
Клінічна картина флегмони розвивається поступово: посилюється біль у правій половині живота або поперекової області, підвищується температура тіла, збільшується лейкоцитоз, наростає інтоксикація. Іноді внаслідок поширення процесу на поперекові м'язи спостерігається згинальних контрактура правого стегна.
Діагностика
-Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-Фізикальні методи обстеження.
-УЗД черевної порожнини
-Рентгенологічні методи дослідження.
Запальний інфільтрат у хворих з параколітом, як при об'єктивному обстеженні, так і при УЗД, визначається по ходу висхідної ободової кишки, а у хворих з паранефрітом - в проекції нирок, у хворих з ураженою власне заочеревинною клітковиною - над пупартовой зв'язкою або уздовж гребеня клубової кістки .
Лікувальна тактика
Наявність флегмони заочеревинної клітковини є показанням до апендектомії і розтину абсцесів заочеревинного простору з урахуванням локалізації запального процесу. Гнійник параколярної і власне заочеревинної клітковини спорожняється внебрюшинним доступом за М.І.
Піроговим, поперекові гнійники – люмботомією.
Пілефлебіт
Визначення гнійний тромбофлебіт гілок ворітної вени, ускладнений множинними абсцесами печінки і піємією
Етіопатогенез
Данне ускладнення гострого апендициту розвивається внаслідок поширення запального процесу з вен червоподібного відростка на клубово-

272 ободову, верхнебрижеечну, а потім портальну вени. Найчастіше пілефлебіт виникає при ретроцекальному і ретроперитонеальному розташуванні відростка, а також у хворих з внутрішньочеревинними деструктивними формами апендициту. Захворювання зазвичай починається гостро і може спостерігатися як в до-, так і в післяопераційному періодах.
Клініка
Клінічна картина пілефлебіта складається з гектичної лихоманки, жовтяничним фарбуванням склер і шкірних покривів. Пацієнтів турбують біль у правому підребір'ї, а нерідко і в нижній частині грудної клітки,
іррадіює у спину, у праву ключицю. Перебіг пілефлебіта несприятливий.
Нерідко він ускладнюється сепсисом. У хворих з пілефлебітом знаходять збільшення печінки та селезінки, асцит.
Діагностика
-Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-Фізикальні методи обстеження.
-УЗД черевної порожнини
-Рентгенологічні методи дослідження.
У крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, підвищену ШОЕ, гіперфібрінемію, анемію. При рентгенологічному дослідженні визначається високе стояння правого купола діафрагми, обмеження її рухливості, реактивний випіт в правій плевральній порожнині, облітерацію плеврального синуса, збільшення тіні печінки з підвищенням інтенсивності в області абсцесу. УЗД підтверджує наявність гепатомегалії та зон зміненої ехогенності печінкової тканини, тромбоз ворітної вени. На комп'ютерних томограмах в печінки виявляються гомогенні одиночні або множинні вогнища з нерівними і нечіткими контурами. Просвіт ворітної вени різко звужений або не визначається.
Лікувальна тактика
1.
Хворим з гострим апендицитом, ускладненим пілефлебітом, показано виконання апендектомії з подальшим комплексним медикаментозним лікуванням в палаті інтенсивної терапії, яке включає внутрішньовенне і внутрішньоартеріальне призначення антибіотиків широкого спектру дії, проведення екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбції, плазмаферезу), УФО крові і т. д .
2.
Застосовується внутрішньопортальне введення лікарських речовин через канюлірованну пупкову вену. Її оголюють на 2-3 см вище пупка в клітковині між поперечною фасцією і очеревиною. Периферичний кінець вени перев'язується, центральний бужіруют
і канюліруєтся.
Внутрішньопечінкові інфузії препаратів проводяться тривало.
3.
Одиничні і множинні абсцеси печінки великих розмірів розкриваються і дренуються по одному за відомими методами або під контролем УЗД.
Інструментальні методи обстеження
Для підтвердження діагнозу гострий апендицит застосовують:оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, іригографію,ультрасонографію, комп’ютерну томографію.При запаленні червоподібного відростка на оглядовій
рентгенограмі органів черевної порожнини виявляють:
 калові камені у проекції червоподібного відростка;
 здуття петель кишки у правій клубовій ділянці;
 горизонтальний рівень рідини у сліпій кишці.
Найбільше діагностичне значення має перша ознака, адже наявність болю у правій клубовій ділянці та калового каменя у проекції апендикса дозволяє поставити діагноз

273 гострий апендицит із вірогідністю 90%. З точки зору практичної хірургії ані оглядова рентгенографія, ані ірригографія не набули поширення, адже калові камені з допомогою цих досліджень візуалізують у хворих на гострий апендицит лише у 10-40% випадків.
Ультрасонографія є рутинним скринінговим дослідженням
хворих із болем у животі. До основних сонографічних ознак гострого апендициту належать:
• потовщення стінки відростка;
• відсутність чіткої візуалізації пошарової будови стінки відростка – симптом мішені;
• зменшення перистальтичних рухів;
• підвищена ехогенність оточуючої жирової клітковини;
• рідина навколо червоподібного відростка.
Рис. 13.1. Симптом "мішені" при гострому апендициті.
Рис. 13.2. Потовщення стінки відростка
Ультрасонографія має важливе значення для диференціювання гострого апендициту та правобічної ниркової коліки, патології внутрішніх жіночих статевих органів, ектопічної вагітності.
Комп’ютерну томографію вважають золотим стандартом у виявленні гострого апендициту серед неінвазійних методів діагностики. З допомогою цього дослідження виявляють:
• потовщену стінку червоподібного відростка;
• калові камені у просвіті;
• рідину навколо відростка;
• апендикулярний абсцес;

274
• патологію органів малого таза.
У сумнівних випадках діагноз гострого апендициту виключають, якщо після орального контрастування на комп’ютерній томограмі червоподібний відросток виповнюється контрастом, а його стінка останнього немає ознак запалення.
В останні роки, зі значним поступом відеолапароскопічних технологій, важливого значення у складних клінічних випадках, коли результат клінічного, лабораторних та
інструментальних досліджень не є однозначними, проводять лапароскопічне
дослідження (діагностичну лапароскопію), під час якого оглядають органи черевної порожини, у тому числі і червоподібний відросток, малого таза та виявляють ознаки гострого запалення.
Лабораторна діагностика
Лабораторні дослідження вважають допоміжними до клінічного обстеження, адже не має змін у лабораторних показниках, які характерні лише для гострого апендициту.
У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво аж до появи юних форм та мієлоцитів (при деструктивному апендициті), підвищення швидкості осідання еритроцитів. Дослідження крові набуває особливого значення, якщо проводити його у динаміці, адже це свідчить про розвиток або затихання запального процесу.
Інші лабораторні дослідження проводять лише з метою диференційної діагностики.
Усім пацієнтам із підозрінням на гострий апендицит проводять три дослідження:
 загальний аналіз сечі,
 біохімічний аналіз крові,
 хоріонічний гонадотропін у жінок репродуктивного віку.
У загальному аналізі сечі патологічних змін у хворих на гострий апендицит переважно не має. Еритроцити у сечі виявляють у хворих із нирковою колікою, а лейкоцити та бактерії – у випадку пієлонефриту або циститу. Якщо червоподібний відросток розташований заочеревинно або в малому таза та прилягає до сечоводу або сечового міхура, у загальному аналізі сечі виявляють еритроцити та лейкоцити. У біохімічному аналізі крові визначають рівні білірубіну, печінкових ферментів, амілази, що дозволяє диференціювати патологію печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, а це маєважливе значення у випадку підпечінкового положення відростка.
Відомо, що у 3-10% хворих на гострий апендицит у крові підвищується рівень амілази. У хворих на гострий панкреатит рівень амілази є значно вищим, а також підвищується рівень ліпази у сироватці крові.
Якщо у жінок репродуктивного віку є будь-яка вірогідність вагітності, в такому випадку визначають рівень хоріонічного гонадотропіну.
Ряд вчених вивчали зміни С-реактивного протеїну у пацієнтів із підозрінням на гострий апендицит та довели, що у дорослих, у якихбіль у правій клубовій ділянці триває більше 24 годин, а рівень С-реактивного протеїну залишається в межах норми, із вірогідністю 98-100% можна виключити гострий апендицит. Важливе значення у діагностиці хвороби має порівняння рівня С-реактивного протеїну та змін у загальному аналізі крові.
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Летальність при гострому апендициті:
А. 0,2-0,3 %;
B. 10-20%;
C. 1-2%;
D. 15-25%;

275
E. 1,5-2,5%.
2. Симптом Кохера це:
А. біль в епігастрії;
B. біль у правій клубовій ділянці;
C. біль у мезогастрії;
D. це локальний біль;
E. це міграція больових відчуттів.
3. Основний спосіб інструментального обстеження хворих на гострий апендицит:
А. Ультрасонографія;
B. МРТ;
C. КТ;
D. рентгеноскопія органів грудної клітки;
E. рентгеноскопія органів черевної порожнини.
4. У випадку неоднозначних результатів інструментальних методів дослідження слід:
А. виконати лапаротомію в правій клубовій ділянці;
B. продовжувати спостерігати за хворим;
C. провести ультрасонографію у динаміці;
D. виконати лапароскопію;
E. виконати серединну лапаротомію.
5. При апендикулярному інфільтраті показана:
А. лапароскопічна операція;
B. консервативна терапія;
C. типова апендектомія;
D. лапаротомія;
E. ендоскопічне втручання.
6. Хвора захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, болі з епігастральної області перемістилися у праву клубову, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. Ентеровірусна інфекція.
В. Первинний перитоніт.
С. Гострий неспецифічний мезаденіт.
D. Гостра кишкова інфекція.
Е. Гострий апендицит, перитоніт.
7. У хворого 46 років гостро виникли болі в животі, блювання, субфебрильна температура тіла, що супроводжується частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом, дизуричними явищами. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину?
А. Ретроцекальна.
В. Тазова.
С. Підпечінкова.
D. Центральна. 14
Е. Медіальна.
8. У хворої 49-ти рокiв 4 доби тому з’явився бiль у правiй половинi черева, який спочатку наростав i до кiнця другої доби став поступово вщухати, пiдсилюючись лише при рiзких рухах та кашлi. Температура тiла спочатку була 38
0
C i поступово знизилася до 37, 5
0
C. Стан задовiльний, Ps- 84/хв. Язик вологий. В правiй здухвиннiй дiлянцi вiдмiчається слабко виражена напруга м’язiв, через яку пальпується щiльне болюче пухлиноподiбне утворення з нерiвним контуром i обмеженою рухливiстю. Який найбiльшв iрогiдний дiагноз?

276
A. Апендикулярний iнфiльтрат
B. Апендикулярний абсцес
C. Пухлина слiпої кишки
D. Пiлефлебiт
E. Правобiчний аднексит
9. Які 3 ознаки мають найбільш важливе значення в діагностиці гострого апендициту?
А. Лейкоцитоз крові та зсув лейкоцитарної формули вліво.
В. Біль при пальпації в правій здухвинній ділянці.
С. Біль при тракції за шийку матки при вагінальному дослідженні.
Д. Симптом кашльового поштовху.
Е. Дефанс в правій здухвинній ділянці.
10. Визначити 4 допоміжних методи, які можна використати для підтвердження діагнозу гострого апендициту.
А. Клінічний аналіз крові.
В. Лапароскопія.
С. Аналіз кала на скриту кров.
Д. Ректальне та вагінальне дослідження.
Е. Ультразвукове дослідження.
11. Які 4 ускладнення гострого апендициту можуть спостерігатись в післяопераційному періоді:
А. Піддіафрагмальний, тазовий або міжкишковий абсцес.
В. Розповсюджений або місцевий перитоніт.
С. Пілефлебіт.
Д. Абсцес кукси червоподібного відростка.
Е. Гострий холецистит.
12. Вкажіть 3 маніпуляції, які слід виконати перед апендектомією при гострому апендициті.
А. Ввести знеболююче.
В. Промити шлунок.
С. Ввести спазмолітики.
Д. Побрити живіт.
Е. Зробити клізму.
13. Які 3 цілі переслідує ректальне дослідження при гострому апендициті?
А. Виключення патології і нависання товстої кишки
В. Виключення патології сечового міхура.
С. Виявлення ознак „низького” розташування червоподібного відростка.
Д. Виявлення симптому Грекова.
14. Вибрати три дослідження необхідні для диференційної діагностики гострого апендициту та ниркової коліки.
А. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
В. УЗ-дослідження органів черевної порожнини та сечовидільної системи.
С. Екскреторна урографія.
Д. Загальний клінічний аналіз крові та сечі.
Е. Хромоцистоскопія.
15. Визначити тактику хірурга під час операції з приводу гострого апендициту при відсутності деструктивних змін в червоподібному відростку.
А. Необхідно дренувати черевну порожнину.
В. Необхідно провести ревізію термінального відділу здухвинної кишки.
С. Провести ревізію у жінок матки та придатків.
Д. Апендектомія не виконується при відсутності зовнішніх змін в червоподібному відростку.
Е. Виключити хворобу Крона.

277 16. Під час операції з приводу гострого апендициту, хірург встановив незначні зміни в червоподібному відростку і виконав апендектомію. При подальшій ревізії виявив розрив правої маткової труби (позаматкова вагітність), в зв’язку з чим довелось виконати видалення правої маткової труби. Які дві тактичні помилки допустив хірург?
А. Невиправдано виконав апендектомію.
В. Перед виконанням операції апендектомії не виконав ревізію матки з придатками.
С. Операцію необхідно було закінчити дренуванням черевної порожнини.
17. Через 9 діб після операції з приводу перфоративного апендициту у хворого 53 років виявлено підйом температури тіла по вечорам, лихоманка, біль у правій половині грудної клітки. Якими трьома ускладненнями може бути обумовлена ця клінічна картина?
А. Правобічна плевропневмонія.
В. Абсцес правої легені.
С. Піддіафрагмальний абсцес.
Д.Флегмона заочеревинного простору.
18. У хворого 20 років на 7-й день після операції апендектомії діагностовано тазовий абсцес, який було виявлено при ректальному досліджені. Ознаки перитоніту відсутні. В чому полягає правильна тактика?
А. Активна дезінтоксикаційна та протизапальна терапія.
В. Лапаротомія, ревізія черевної порожнини та дренування абсцесу.
С. Розкриття абсцесу через пряму кишку.
Д. Промивання прямої кишки розчином антибіотиків.
19. Які два заходи необхідні у передопераційному періоді при гострому апендициті у вагітних?
А. Введення наркотичних засобів.
В. Очисна клізма.
С. Провести пологи.
Д. Необхідно ввести магнезію, прогестерон, віт. Е.
20. Вкажіть три причини виникнення тазового абсцесу при гострому апендициті?
А.Тазове розміщення червоподібного відростка.
В. Недостатнє осушення черевної порожнини.
С. Ретроцекальне розміщення червоподібного відростка.
Д. Поганий гемостаз під час апендектомії.
21. На операції з приводу гострого апендициту хірург виявив в черевній порожнині запальний конгломерат, що складається з сліпої кишки , сальника і петель тонкої кишки, в якій був втягнутий деструктивно змінений червоподібний відросток. Які можливі методи закінчення операції?
А. Виділити червоподібний відросток, провести апендектомію і дренування черевної порожнини.
В. Провести резекцію відділів кишківника що складають конгломерат.
С. Провести відмежовуючу тампонаду черевної порожнини.
Д. Накласти епіцистому.
Е. Виконати дренування черевної порожнини з регіонарною лапаростомою.
22. На 6-й день після апендектомії з приводу гангренозно-перфоративного апендициту у хворого виник парез кишківника, з’явилась лихоманка, болі в правій половині живота, відмічено збільшення печінки та жовтяниця. Яке післяопераційне ускладнення можна запідозрити?
А. Абсцес кукси червоподібного відростка.
В.Гнійний перитоніт.
С. Гостра печінкова недостатність.
Д. Пілефлебіт.
23. Ревізію яких органів необхідно проводити під час операції при гострому катаральному апендициті і з якою метою?