Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

414 але частіше в ділянці пупка і правої клубової області, при цьому болі настільки інтенсивні, що нагадують картину гострого живота. Живіт рівномірно роздутий, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація живіта помірно болюча, напруження м’язів передньої черевної стінки відсутнє, симптоми подразнення очеревини можуть бути слабо позитивними. Слід мати на увазі, що збільшені лімфатичні вузли можуть бути причиною розвитку вторинного апендициту через зміни в трофіці червоподібного відростка.
Хронічний туберкульозний мезаденіт протікає хвилеподібно: періоди загострення змінюються ремісією. Головними симптомами є болі в животі. Характер болю різний: від тупих ниючих до переймоподібних типу кольок. Іноді при пальпації в черевній порожнині вдається виявити конгломерати збільшених лімфатичних вузлів у вигляді пухлиноподібних утворень, помірно болючі при пальпації. При перкусії над конгломератом визначається притуплення перкуторного звуку.
Туберкульоз кишечника. Виділяють безсимптомну, діарейну, больову, діспептичну та інтоксикаційну форми захворювання. Болі при туберкульозі кишечника локалізуються в правій здухвинній області і характеризуються постійністю. Вони різні по інтенсивності та тривалості, можуть з'являтися самостійно або у зв'язку з прийомом їжі і дефекацією.
Нестійкий стілець (до 2-4 разів на добу) та здуття живота - характерні симптоми туберкульозу кишечника. Гній, слиз і кров у калі виявляють рідко. Живіт рівномірно здутий, при пальпації м'який, болючий в правій здухвинній області, при цьому нерідко пальпація викликає неголосне бурчання в ілеоцекальній області. Сліпа кишка може бути роздутою або ущільненої. Термінальна петля клубової кишки пальпується у вигляді шнура.
Туберкульоз шлунку. Виділяють чотири форми: виразкову , пухлиноподібну, фіброзно-склеротичну та змішану. Хворих турбує тупій біль та відчуття важкості у надчеревній ділянці, нудота, відрижка, погіршення апетиту. При прогресуванні захворювання розвивається картина пілоростенозу. При гастроскопії виявляють інфільтровану ділянку слизовій багряного кольору з дрібними білуватими бугорками або виразку з підритими краями, дно якої вкрито брудно-жовтим нальотом.
Тубеокульоз шлунку може призводити до розвитку шлункової кровотечі, що виникає внаслідок розпаду або виразкування туберкульозної псевдопухлини. Нерідко характерні масивні кровотечі несклонні до самостійної зупинки, так як процес розпаду туберкульозної пухлини триває.
Основне значення у діагностиці шлункової кровотечі при туберкульозі шлунку має фіброгастроскопія, яка дозволяє водночас застосувати ендоскопічні методи гемостазу.
Показом до оперативного втручання є
- кровотеча, що не спиняється під дією консервативної терапії;
- загроза поновлення кровотечі;
- рецидив кровотечі, після її спинення в умовах стаціонару;
- поєднання кровотечі з перфорацією.
Операція вибору резекція шлунку. Якщо стан хворого не дозволяє виконати резекцію, то виконують паліативні втручання: прошивання лівої шлункової артерії, прошивання судин навколо виразки.
При перфорації туберкульозної виразки виконують висічення

415 виразки з пластичним закриттям дефекту (гастропластика).
Туберкульозний
перитоніт.
Загальновизнаною
є клінікоморфологічна класифікація туберкульозного перитоніту, що включає вузловату, ексудативну, злипливу, ексудативно-злипливу і казеозно-виразкову форми. За своїм перебігом це хронічне захворювання, але воно може бути і гострим. Гострий перебіг характерний для вузловатого туберкульозного перитоніту. Захворювання починається зі значного підвищення температури тіла, появи ознобу, болю в животі, нагадуючи гостре інфекційне захворювання - черевний тиф або паратиф, або його приймають за гострий живіт. Передня черевна стінка напружена, позитивні симптоми подразнення очеревини. Таким хворим найчастіше виробляють оперативне втручання, під час якого виявляють горбкові висипи на очеревині. При гістологічному дослідженні очеревини знаходять эпителіоідні клітини і клітини Пирогова-Лангханса. При ексудативній формі туберкульозного перитоніту у черевної порожнині може бути вільна рідина. Під час лапаротомії візуально туберкульоз очеревини важко відрізнити від канцероматозу органів черевної порожнини. Гістологічне та бактеріологічне дослідження допомагають встановити вірний діагноз.
Після разсмоктування запальних змін у черевній порожнині формується злуковий процес, що може приводити до розвитку кишкової непрохідності.
Лікування туберкульозу органів черевної порожнини, у тому числі в післяопераційному періоді проводять за загальними принципами хіміотерапії туберкульозу з обов’язковим залученням до лікувального процесу фтизіатра.
6.9 Хірургічні ускладнення опісторхозу
Визначення
Опісторхоз – паразитарне захворювання з вираженою ендемічністю, що характеризується в хронічній стадії ураженням внітрішньо- та позапечінкових жовчовидільних шляхів, та протоків підшлункової залози.
Етіологія
Збудник захворювання – печінковий сисун (Opistirchis felineus)
Епідеміологія
Захворювання передається аліментарним шляхом. Основний фактор передачі збудника – погано термічно оброблена риба. Характеризується вираженою ендемічністю, часто зустрічається в басейнах річок Об, Іртиш,
Західний Буг, Дніпро, де ступінь інвазії населення досягає 80 – 95 %, що набуває соціального значення. Цикл розвитку паразита включає в себе перебування його в організмі двох проміжних і одного остаточного господаря Яйця опісторхів, потрапляючи у воду, заковтуються молюсками
Bithynia inflata. У кишечнику цього молюска з яйця виходить личинка - мирацидий. О станній в тілі молюска зазнає кілька стадій і, в кінцевому рахунку, перетворюється у редии, з яких в кінці кінців виходять церкарии.
Вони залишають тіло молюска, виходять в воду і проникають через шкіру в товщу м'язів риб сімейства коропових. Там вони перетворюються в метацеркарии і знаходяться до тих пір, поки рибу не з'їсть остаточний господар. Остаточними господарями опісторхів є людина, кішки, собаки, вовки, лисиці, свині. Статевозрілі опісторхи паразитують у протоках печінки і підшлункової залози. Вже через 4-6 тижднів після зараження черв'яки досягають статевої зрілості і починають виділяти яйця в навколишнє середовище. Захворювання протікає у дві фази - гостру і хронічну. Гостра фаза опісторхозу має місце відразу після зараження триває від 4 до 6 тижнів. Вона протікає як гостре алергічне захворювання з сенсибілізацією організму продуктами життєдіяльності опісторхів.
Далі настає хронічна стадія захворювання, яка може тривати роками і призводить до серйозних змін області проживання паразитів.

416
Опісторхи, що паразитують в протоках печінки і підшлункової залози, оказують на стінки жовчних протоків і протоків підшлункової залози механічний, токсичний і інфекційно-алергічнеий вплив. Механічне пошкодження слизової протоків гаками і присосками паразитів веде до розвитку хронічного продуктивного холангіту, холециститу
і холангіогепатиту.
Склеротичні зміни в стінках проток найбільш виражені в місцях фізіологічних звужень у зонах міхурової протоки, великого дуоденального сосочка і можуть призводити до різкого звуження протоків аж до повної облітерації. Всі ці зміни ведуть до розвитку жовчної гіпертензії, розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків і появи холангиоэктазів під гліссоновою капсулою. В печінці та підшлунковій залізі також розвиваються склеротичні процеси, що призводять до розвитку цирозу печінки та хронічного панкреатиту.
Класифікація та кліничні прояви ускладнень
Найбільш часте ускладнення - стриктури жовчних шляхів.
Стриктура міхурової протоки клінічно проявляються клінікою
холециститу. Спостерігаються сильні болі в правому підребер'ї з
іррадіацією в праве плече
і лопатку, блювання, симптоми гнійної інтоксикації. Різка болючість і симптоми подразнення очеревини в зоні жовчного міхура, який найчастіше визначається при пальпації.
Симптоми Мерфі, Ортнера позитивні. Печінка дещо збільшена і болюча при пальпації. При супутньому холангіті відзначаються запальні зміни з боку периферичної крові.
Головною ознакою стриктур загальної жовчної протоки та великого дуоденального сосочку є механічна жовтяниця. Вона проявляється, крім больового синдрому, жовтяничним забарвленням склер і шкірних покривів, ахолічним калом і темною сечею. Печінка збільшена і болюча при пальпації. Нерідко спостерігається підвищення рівню трансаминаз, що свідчить про порушення функцій печінки.
Для розвитку гнійного холангіту характерна гектічна температура.
Слід зазначити, що при стриктурах дистального відділу холедоху і великого дуоденального сосочка жовтяниця може розвиватися і без больового нападу. Збільшений жовчний міхур при цьому симулює синдром
Курвуазьє, характерний для пухлин головки підшлункової залози. У важких випадках з тривалою описторхозною інвазією може розвинутися склерозуючий холангіт, що характеризується прогресуючою жовтяницею з гепатосплено-мегалией і розвитком біліарного цирозу печінки.
Абсцеси печінки описторхозної етіології є ускладненням гнійного опісторхозного холангіту. Клінічно вони проявляються важким станом пацієнтів, сильними болями в правому підребер'ї, гектичною температурою. Печінка збільшена, болюча при пальпації. В аналізах крові - запальні зміни. Опісторхозні абсцеси печінки відносяться до холангиогенних абсцесів і частіше бувають множинними.
Кісти печінки опісторхозного генезу зустрічаються рідко, розташовуються частіше в краях органу і носять ретенційний характер.
Величина їх від 3-5 до 15 см. Частіше вони локалізуються в лівій половині печінки. Клінічно вони проявляються болями в правому підребер'ї у пацієнтів з тривалим багаторічним перебігом опісторхозу. При пальпації визначається збільшена горбиста, злегка болюча печінка. Для діагностиці застосовують УЗД, комп’ютерну томографію.
Опісторхозні панкреатити можуть бути гострими і хронічними.
Гострі клінічно протікають як звичайні гострі панкреатити. Хронічні описторхозныеі панкреатити зустрічаються в трьох формах - це хронічний

417 больовий панкреатит, хронічний псевдопухлинний панкреатит та опісторхозні кісти підшлункової залози. При цьому опісторхозний панкреатит частіше поєднуються з холециститом.
Діагностика ускладнень
Методи обстеження хворих на опісторхоз:
 Загально клінічні;
 Лабораторні;
 Копрологічні;
 Ультразвукове дослідження;
 Ренгенконтрасті методи (різні види холангіографій);
 Комп’ютерна та магнітнорезонансна томографія.
Принципи хірургічного лікування
Хірургічне лікування передбачає:
1.
Обов’язкове виконання холецистектомії, що зумовлене частою наявністю каменів у жовчному міхурі (до 90%), інфікованістю стінок міхура, недостатньою його дренажною функцією внаслідок наявності стриктури міхурової протоки
2.
Стан жовчних протоків під час операції з'ясовується шляхом холангіографії та холедохоскопії. При розширенні загальної жовчної протоки більше 1 см здійснюється холедохотомія. Якщо виявляють стриктуру дистального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка, то здійснюють відновлення пасажу жовчі в кишечник шляхом накладення холедоходуоденоанастомозу або холедохоентероанастомозу. Обов’язкова дегельмінітізація жовчовидільних шляхів за допомогою більтрациду (6 мг/кг) та йодистого калію;
3.
При наявності опісторхозних кіст печінки та абсцесів – їх адекватне зовнішне дренування з подальшою антигельмінтною терапією, а при неефективності – резекція печінки;
4.
При опісторхозних кістах підшлункової залози проводиться резекція тіла і хвоста залози при розташуванні кіст в цих областях і часткове висічення кісти з кріодеструкцією при локалізації кісти в голівці залози. Можливе пункціно-дренажне лікування. Після втручання і одужання хворого рекомендується дегельмінтизація.
6.9. Хірургічні ускладнення аскаридозу:
Етіологія
Збудником аскаридозу є круглий гельмінт - аскарида людська
(Ascaris lumbricoides).
Епідеміологія та патогенез
Шлях зараження фекально-оральний. Людина, в кишечнику якого паразитує самки і самці аскарид, є єдиним джерелом інвазії. У зовнішнє середовище з калом виділяються незрілі яйця гельмінтів, і дозрівання їх відбувається тільки при сприятливій для розвитку температурі і вологості.
Зараження відбувається при проковтуванні зрілих яєць. Епідеміологічне значення мають переважно овочі, на поверхні яких є частинки грунту.
З зрілих яєць, проковтнутих людиною, у тонкій кишці виходять личинки, які проникають в стінку кишки і проникають в кровоносні капіляри, та з током крові мігрують в печінку та легені. Крім кишечника, печінки і легень, личинок аскарид знаходили в мозку, оці та інших органах.
В легких личинка активно виходить в альвеоли і бронхіоли, просувається по дрібним і великим бронхів до ротоглотки, де відбувається заковтування мокротиння з личинками. Потрапляючи в кишечник, личинка досягає статевої зрілості. Тривалість життя дорослої - аскариди досягає року, після чого відбувається її загибель, і разом з калом вона видаляється назовні.
Тому наявність аскарид на протязі декількох років в однієї людини пояснюється лише повторними зараженнями.
Класифікація
Основними хірургічними ускладненнями аскаридозу є:

418 ускладнень
Гостра обтураційна непрохідність кишки, зумовлена її обтурацією клубком аскарид;
 Гострий апендицит, зумовлений міграцією аскарид в його просвіт;
 Обтурація просвіту холедоха- напад печінкової жовтяниці, гострий холецистохолангіт;
 Неспроможність швів міжкишкових анастомозів та перитоніт, спричинений міграцією паразитів в вільні черевну порожнину.
Діагностика та тактика при хірургічних ускладненнях
Часте ускладнення аскаридозу — непрохідність кишечника, яка обумовлена закриттям просвіту кишечника клубком аскарид або внаслідок порушення нервово-м'язової регуляції тонусу кишки. При пальпації живота у хворих з подібними ускладненнями можна промацати округлу, тестоватої консистенції пухлину — клубок з аскарид, який може локалізуватися в будь-якому відділі кишечника. У деяких випадках при тонкій черевній стінці можна пропальпувати тіла окремих гельмінтів в просвіті кишки.
Клінічна картина кишкової непрохідності на тлі аскаридозу не відрізняється від класичної картини обтураційної непрохідності кишечника. Характерні переймоподібний біль у животі, нудота, багаторазове блювання, здуття живота, затримка стільця та газів. У діагностиці широко використовується оглядова рентгенографія живота.
При своєчасної діагностиці кишкової непрохідності що обумовлено обтурацією просвіту кишечника клубком аскарид можливо проведення консервативної терапії: застосування спазмалитиків, клізм, протипаразитарних засобів. При відсутності ефекту від консервативної терапії або при вираженій картині кишкової непрохідності показано оперативне лікування. Зазвичай виконують ентеротомію над клубком аскарид з механічним видаленням останніх. У разі масивної інвазії доцільна резекція ураженої ділянці кишечника. В післяопераційному періоді обов’язкове застосування протипаразитарніх засобів.
Важким ускладненням аскаридозу є проникнення гельмінтів в жовчні протоки і жовчний міхур. У цих випадках виникають сильні болі, які не знімаються навіть наркотичними анальгетиками. На тлі цих нападів часто виникає блювота і з блювотними масами іноді виділяються гельмінти. У випадках виникнення холангіогепатиту і механічної закупорки аскаридами загальної жовчної протоки виникає жовтяниця.
Температура при розвитку ускладнень може бути септичного характеру з приголомшливими ознобами.
Хірургічне лікування включає холедохотомію, ревізію жовчних протоків з видаленням гельминтів та подальше зовнішнє дренування холедоху. Холецистектомія при ураженні аскаридами жовчних шляхів обов’язкова. Після операції до терапії додають протипаразитарні засоби
(піперазін, вермокс, декаріс, медамін та інші).
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Які з перерахованих ускладень не є типовими для тифопаратифозної інфекції?
А- перорації тонкої кишки;
В- хронічний аутоімунний гепатит;
С- кишкові кровотечі;
D- хронічний холецистохолангіт;
2.Яка ділянка кишечника є типовим місцем локалізації перфорацій на фоні черевного тифу та паратифів?