Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

538
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з захворюваннями судин нижніх кінцівок
+
2.
Проводити огляд хворих:
-огляд нижніх кінцівок;
-функціональні проби
-УЗД дослідження, доплерографія;
- ангіографія
+
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику захворювань артерій, вен нижніх кінцівок та невропатій
+
4.
Визначати лікувальну тактику при хірургічних захворюваннях судин нижніх кінцівок.
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори облітеруючему ендартеріїті, атеросклерозі та синдрому діабетичної стопи.
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при хронічній ішемії нижніх кінцівок
3.Класифікацію
Скласти класифікацію облітеруючого атеросклерозу, ендартериітута синдрому діабетичної стопи.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми облітеруючого ендартериіту
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики уражень судин нижніх кінцівок
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики при захворюваннях судин нижніх кінцівок
7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворих на облітеруючий ендартериїт, атеросклероз та синдрому діабетичної стопи.

539
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок.
Виконати в наведеній
послідовності
1.Огляд нижніх кінцівок.
-Колір шкіри, наявність пульсації на магістральних судинах, наявність мацерацій, трофічних виразок, ознак запалення судин, функціональні проби, визначення чутливості
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль- тати інстру-ментальних досліджень судин нижніх кінцівок
Допплеросонографія
Ангіографія
Термографія
-Функціональні проби для діагностики стану артеріального кровообігу судин нижніх кінцівок, що встановлюють ступінь їх ішемії.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Облітеруючий
Специфічне ураження артерій;еластичного та м’язово-

540 атеросклероз нижніх кінцівок еластичного типів у вигляді вогнещівого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрації інтими.
Облітеруючий ендартеріїт
Ураження периферичного русла артерій яке призводить до облітерації їх просвіту.
Синдром діабетичної стопи (СДС)
Інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин, що пов’язані з неврологічними патологічними змінами, погіршенням магістрального кровообігу в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості та остеоартропатією
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1.Анатомічна будова стегнової артерії
2.Скільки судин кровопостачають нижні кінцівки.
3.Назвіть відділи підколінної артерії.
4.Назвіть, що входить в підколінно-колінний канал.
5.На які фунції (залежно від виконуваної фукції – 5) можна поділити судини?
6.Амортизуючі, або магістральні судини (аорта і крупні артерії).
7.Резистивні, або судини опору(дрібні артерії,артеріоли).
8.Обмінні судини (капіляри)
9.Шунтуючі (артеріоло-венулярні шунти)
10.Ємнісні ( вени)
11.Які клінічні ознаки облітеруючого ендартеріїту?
12.Які клінічні ознаки облітеруючого атеросклерозу?
13.Як класифікуються облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз?
14.Як класифікуються синдрому діабетичної стопи
15.Назвіть лабораторні та інструментальні методи діагностики?
16.Консервативне лікування
17.Показання до хірургічного лікування.
18.Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування
19.Що таке синдром «обкрадання» ?
20.Лабараторні методи дослідження ?
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
Зібрати анамнез у хворого .
1. Провести огляд хворого.
2. Проби для визначення хронічної артеріальної недостатності?
3. Скласти алгоритм обстеження при захворюваннях судин н.кінцівок.
4. Визначити показники до оперативних втручань при хронічній артеріальній недостатності.
5. Вказати методи консервативного лікування облітеруючого ендартеріїту.
6. Вказати методи консервативного лікування облітеруючого атеросклерозу
7. Вказати методи консервативного лікування синдрому діабетичної стопи
8. Асистувати при оперативних втручаннях.
9. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування хворих.
10. Виконувати зміну пов’язок.
11. Накладання та зміну вакуумних апаратних пов’язок
12. Здійснювати догляд за дренажами.
13. Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати.
14. Видаляти дренажі.
15. Знімати шви.
16. Виконувати в/м, в/в та в/а введення лікарських препаратів.

541 17. Накладання імобілізаційних пов’язок.
18. Здійснювати катетеризацію сечового міхура.
19. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування.
20. Оформити історію хвороби.
21. Оформити лікарняний лист.
22. Виписати рецепт.
23. Оформити витяг з історії хвороби.
24. Надати правильні рекомендації після операцій .
25. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання.
26. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.
27. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
6.4.Зміст теми:
Графологічної структури теми.
6.5.Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
Визначення
Поширенне захворювання з характерним специфічним ураженням артерій еластичного та м’язового-еластичного типів у вигляді вогнищевого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрацією інтими, у результаті якого виникає порушення кровооббігу в тканинах.
Етіопатогенез
Серед концепцій розвитку атеросклерозу найвизначнішою є теорія холестериново-ліпідної інфільтрації.В основі її лежить зміна складу плазми крові-гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія та порушення проникності артеріальної стінки.
Класифікація і клініка
За Фонтане (1954 р.)
1-ступінь-повна компенсація(мерзлякуватість,втома,парестезії)
2-ступінь недостатність кровообігу при функціональному навантаженні
(переміжна кульгавість)
3-ступінь-артеріальна недостатність кінцівки в стані спокою (постійний або нічний біль).
4-ступінь-виражена деструкція тканин дистальних відділів кінцівки
(виразки,некроз,гангрени).
За локалізацією ( О.О.Шалімов,М.Ф.Дрюк, 1977 р.)
А1 - стеноз або оклюзiя клубових артерій, біфуркації черевного відділу аорти (синдром Лерiша);
А2 - оклюзацiя термінального вiддiлу черевної аорти до рівня вічка нижньої брижової артерiї зі збереженим у ній кровобiгом;
А3 - стенозуюче ураження черевної аорти до рiвня вічок ниркових артерiй i перекриття вічка нижньої брижової артерiї;
А4 - стенозуючий процес на рівні iнтраренального або супраренального сегмента черевної аорти до рiвня верхньої брижової артерiї iз втягненням у процес ниркових артерiй iклінічним синдромом вазоренальної гіпертензії;
А5 - стенозуючий процес супраренального вiддiлу черевної аорти з оклюзiєю верхньої брижової артерiї;
А6 - стенозуючий процес супраренального вiддiлу черевної аорти з оклюзiєю черевного стовбура (ознаки хронічної абдомінальної ішемії);
В- стегновийсегмент;
С - підколінний i гомілковий сегменти.
Діагностика
-Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-функціональні проби
-лабараторні та інструментальні методи дослідження
Диференційна
-облітеруючий ендартеріїт

542 діагностика
-облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера)
-облітеруючийатеросклероз
-хвороба Рейно
Лікувальна тактика
Консервативна терапіядоцільна при І-ІІ ступенях хронічної ішемії, а також у хворих із високим ризиком розвитку ускладнень і атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи нижніх кінцівок, що не підлягають оперативному лікуванню.
Дезагрегантна терпія (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), введення низькомолекулярних декстранів
(реополіглюкіну) і пентоксифіліну (трентал)
Ліквідації ангіоспазму, судинорозширювальні препарати (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмолітичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен), препарати простагландину Е1 (Вазоростан, альпростан ВАП20)
Хірургічне лікування ( при ІІ-ІІІ інколи ІУ ступенях – реконструкція судин,шунтування
,протезування,ендартеректомія автовенозне шунтування).
6.6. Облітеруючий ендартериїт
Визначення
Захворювання судин нейрогуморального ґенезу,що розпочинається з ураження периферічного русла,головним чином артерій, і призводить до облітерації їх просвіту.
Етіопатогенез
Значну роль відіграє-низькі температури, нікотиновий фактор, механічні травми та інше.Зміни у стінках судин приводять до автоімуннх процесів,які значно посилюють проліферативні процеси інтими судин,причиняють порушення інтракапілярного кровотоку з підвищеною проникністю стінок, що викликає появу болі і спазму регіональних судин, сповільнення кровотоку,гіперкоагуляцію і некроз тканини.
Класифікація
і клініка
За перебігом захворювання:
1 стадія –ішемічна
2 стадія-трофічних розладів
3 стадія- виразково-некротична
4 стадія-гангренозна
За М.І.Кузіним ( 1987 р.)
1-стадія
–функціональної компенсації (мерзлякуватість,парестезії в пальцях,втомлюваність, переміжна кульгавість при ходьбі більш 1000 м.).
2-стадія- субкомпенсації (переміжна кульгавість після 200 м.,сухість шкіри,атрофія п/ш клітковини, гіперкератоз)
3-стадія –декомпенсації (біль у спокої,неможливість пройти 25-50 метрів,атрофія м’язів гомілки і ступень ).
4-стадія-деконструктивних змін (біль у ступні і пальцях,набряк,виразки в подальшому гангрена).
Діагностика
Анамнез захворювання і скарги хворого
Функціональні проби
Лабораторні методи дослідження
Рентгенологічні ,інструментальні, УЗД, термографічні,осцилогра- фічні дослідження
Диференційна діагностика
-обітеруючий атеросклероз
-облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера)
-хвороба Рейно
Лікувальна
На початковій стадії може бути консервативним.

543 тактика
Призначають комплекс лікувальної фізкультури,а також загальнозміцнювальне лікування.
Дезагрегантна терпія (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), введення низькомолекулярних декстранів
(реополіглюкіну) і пентоксифіліну (трентал)
Ліквідації ангіоспазму, судинорозширювальні препарати (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмолітичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен), препарати простагландину Е1 (Вазоростан, альпростан ВАП20)
Гормональні препарати, глюкокортикоїди
Найпоширенішим хірургічним втручанням треба вважати гангліонарну симпатектомію.
6.7. Синдром діабетичної стопи
Визначення
Інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин, що пов’язані з неврологічними патологічними змінами, погіршенням магістрального кровообігу в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості та остеоартропатією.
Етіопатогенез
Основними патогенетичними чинниками розвитку трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (ЦД) є діабетична сенсомоторна та вегетативна нейропатія й ураження периферичних артерій нижніх кінцівок. Сприяють розвитку СДС:деформація стоп, виразки нижніх кінцівок в анамнезі, гіперкератози у ділянках підвищеного плантарного тиску, пізні ускладнення ЦД (хронічна діабетична хвороба нирок та ретинопатія), не діагностований та відповідно не лікований ЦД, хронічна декомпенсація діабету, незадовільні соціальні умови, паління, зловживання алкоголем, а також тривалість ЦД і вік хворих. Тяжка форма діабетичної нейропатії являє собою один з основних чинників, що сприяють розвитку синдрому діабетичної стопи, який було діагностовано у
15,6% хворих на цукровий діабет з перевагою нейропатичного варіанта даного синдрому – 92%..
Класифікація
і клініка
Діабетична периферича поліневропатія.
Стадія 0: відсутні суб'єктивні скарги, неврологічна симптоматика та клінічні ознаки невропатії.
Стадія 1 (субклінічна периферична полінейропатія): скарги відсутні, при клінічному та неврологічному обстеженні симптоми й ознаки невропатії не виявляються. Субклінічну форму дистальної поліневропатії можна виявити лише за допомогою електронейрофізіологічних методів дослідження, зокрема електронейроміографії, що дає змогу визначати швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну, та біотензіометрії, що визначає поріг вібраційної чутливості. Для більшості клінік їх застосування обмежується переважно науковими дослідженнями.
Стадія 2 (клінічно виражена, або симптоматична, периферична невропатія): поява суб'єктивних скарг та клінічних симптомів невропатії, що визначаються під час неврологічного обстеження, яке включає дослідження чутливості за допомогою якісних і напівкількісних тестів і оцінку рефлексів.
Стадія 3 (пізніх ускладнень): крім суб'єктивної та об'єктивної симптоматики, з'являються невропатичні або невроішемічні виразки стопи, діабетична остеоартропатія (стопа Шарко), в анамнезі – нетравматичні ампутації, пов'язані з діабетичною нейропатією ніг.
Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи виникає за облітерації