Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

544 артеріальних судин середнього та великого калібрів. Клінічними проявами
її є блідість, ціанотичність шкіри стоп, тріщини на ній. Властива переміжна кульгавість, утворення сильно болючих виразок із незначною ексудацією з них. Під час огляду шкіра стоп та гомілок суха, лискуча, стопи холодні на дотик, спостерігається атрофія підшкірної клітковини та м'язів, відсутність оволосіння. Нігті на ногах потовщені,з грибковими ураженнями.
Діабетична мікроангіопатія має типову патоморфологічну картину: потовщення базальної мембрани капілярів, проліферація ендотелію і відкладання в стінці судин гліпротеїнів. Патогномонічним для мікроангіопатій також є зменшення кількості або повне зникнення перицитів, які мають здатність регулювати тонус судин і товщину базальної мембрани. Порушення їх функції призводить до розширення просвіту капілярів, гемостазу та змін проникності мембран судин. Крім того, спостерігають плазматичне просякнення та гіаліноз судинної стінки аж до повної облітерації просвіту артеріол та капілярів.
Діабетична макроангіопатія не має специфічних відмінностей від атеросклеротичних змін у хворих без ЦД. Але атеросклероз при ЦД має свої особливості: ранній розвиток і значну розповсюдженість. ЦД по суті порушень обмінних процесів є природною моделлю атеросклерозу. Прогресуванню процесу сприяє й ураження дрібних судин
Класифікаціявиразково-некротичних уражень стопи
(WagnerF.W., 1981)
0 - Виразки відсутні. Група високого ризику (деформації, аномалії стопи, зниження чутливості)
1-
Поверхнева виразка без інфікування
2-
Глибока виразка з проникненням в сухожилля, без ураження кісток
3-
Глибока виразка з ураженням кісток, остеомієліт
4-
Гангрена частини стопи (пальці, передня частина стопи)
5-
Гангрена всієї стопи
Діагностика
 Пульсація на магістральних артеріях гомілки тастопи
 Міні-доплера (визначення КПІ кісточково-плечовий індекс)
 вібраційна – за допомогою камертона 128 Гц, на зап’ясті, наколіннику, кісточці,пальцях
 больова – застосуванням тупої голки з дозатором навантаження
 тактильна –за допомогою монофіламентів Semmes-Weinstein, що створюють локальний тиск потужністю 5 і 10 г на м2
 температурна почерговим прикладанням спеціального циліндра з холодним і теплим полюсами
 пропріоцентивна – оцінки правильності хворим напряму пасивних рухів пальців стопи або всієї стопи
Диференційна діагностика
-обітеруючий атеросклероз
-облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера)
-хвороба Рейно
-облітеруючий ендартеріїт
-радикулярний синдром
Лікувальна
Основою лікування пацієнтів із СДС є хірургічне втручання — санація

545 тактика трофічних виразок, вскриття абсцесів, флегмон, некректомії, екзартикуляції, ампутації на різних рівнях кінцівки
Усім хворим проводять комплекс терапевтичних заходів:
• нормалізація показників вуглеводного обміну,
• антибіотикотерапія,
• знеболення,
• лікування та профілактика ускладнень;
• специфічне лікування залежно від форми СДС
Ангіопластика.
Показання: збереження та прогресуваннякритичної ішемії незважаючи на медикаментозне лікування.
Протипоказання: перенесені гострі судинні катастрофи у попередні 3 місяці; серцева недостатність 3-4 ступеню; онкологічні захворювання.
Рис. 27.1. Пальпація стегнової артерії
Рис. 27.2. Пальпація підколінної артерії

546
Рис. 27.3. Пальпація задньої великогомілкової артерії
Рис. 27.4. Пальпація тильної артерії стопи
Ультразвукова доплерографія
дозволяє встановити швидкість кровотоку, наявність тромботичних мас однорідно низької ехогенності на досить великому протязі.
Рис. 27.5. УЗД ознаки атеросклеротичних бляшок в артерії з акустичною тінню

547
Рис. 27.6. УЗД ознаки атеросклеротичних бляшок в артерії з акустичною тінню
Ангіографія

Дозволяє визначити ступінь порушення кровотоку у кінцівці і рівень оклюзії артерії.

Основні покази:
– при неясній клінічній картині захворювання;
– при невідповідності місця зникнення пульсації і межі ішемічних розладів;
– при потребі диференціальної діагностики різних видів артеріальної непрохідності;
– у випадку множинної багатоповерхової тромбоемболії;
–
інтраопераційно, якщо ефективність відновлення кровотоку під час операції викликає сумніви; в післяопераційному періоді, якщо зберігаються явища ішемії.

Ангіографічні ознаки емболії – це обрив контрасту в магістральній артерії з рівними гладкими стінками. Колатералі виражені дуже слабо.

Ангіографічні ознаки тромбозу – рівень обриву контрасту в артерії має форму нерівної лінії з западинами. Деколи спостерігається феномен поступового зникнення контрасту. Стінка судини нерівна, відмічаються ознаки її органічного ураження
(нерівність, з’їдженість, міткоподібність контурів).

Колатеральна сітка судин виражена по-різному.
Рис. 27.7. Розвиток колатерального кровообігу дистальніше оклюзії

548
Рис. 27.8. Відкладання атероматозних бляшок в черевній аорті та загальних
клубових артеріях
Рис. 27.9. Оклюзія правої підколінної артерії.

549
Рис. 27.10 Синдром Леріша
Кісточково-плечовий індекс (КПІ)
Визначення кісточково-плечового індексу здійснюється із застосуванням портативного міні-доплера – сонографічного приладу, за допомогою якого можна вимірювати систолічний артеріальний тиск (АТ) на нижніх кінцівках. Таке дослідження дуже подібне до звичайного вимірювання АТ на плечі, тому може використовуватися без обмежень у клініках, які мають ангіографія та дуплексне сканування. Міні-доплер дає змогу чітко чути пульсацію невеликих артеріальних судин калібру dorsalis pedis. Приблизні значення індексу для здорових повнолітніх людей коливаються у межах 0,98-1,31, тобто близько 1. Зниження цього показника однозначно трактується як наявність облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок, а форма синдрому діабетичної стопи – як ішемічна або невроішемічна залежно від ступеня виразності діабетичної периферичної полінейропатії. Значення, не нижчі за 0,8, свідчать про наявність незначної обструкції проксимальної частини артерії, ≤0,75 – клінічно значиму обструкцію, <0,5 – можливу наявність критичної ішемії кінцівки, що унеможливлює загоєння ран (зокрема виразок). Значення КПІ більше ніж1 не завжди є свідченням відсутності патології артеріальних судин, оскільки в разі глибокої нейропатії можливий склероз Менкеберга, що призводить до кальцифікації середнього шару стінки артерії та заважає компресії артерії у манжетці.
Розраховували кісточково-плечовий індекс як частку від ділення величини АТ на гомілці на аналогічний показник на плечовій артерії.
КПІ=АТ сист гомілки/АТ сист плеча
Рис. 27.11. Міні-доплеро сонографія

550
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1.Фактори що сприяють облітерації артеріальних судин:
A. алергічні стани
B. куріння
C. стресові стани
D. часті пологи
E. переохолодження
2.Частота захворюваності при облітеруючому ендартеріїті:
A. частіше жінки
B. частіше чоловіки
C. у похилому віці
D. люди віком 30-40 років
3.характерними симптомами облітеруючих захворювань є:
A. висока температура
B. переміжна кульгавість
C. збліднення нижніх кінцівок
D. гіпертрихоз
4.Характерні симптоми облітеруючих захворювань артерій :
A. с-м Панченка
B. с-м Ольє
C. с-м Курвуазьє
D. с-м опеля-Бюргера
E. с-м Мандора
5.При облітеруючому ендартеріїті переважно уражаються:
A. дрібні артерії кінцівок
B. великі артерії кінцівок
C. аорта та магістральні судини
1 2
3 4
5
АBCE
AD
ВC
BD
A
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. Хворому, 60 років, що страждає на атеросклероз нижніх кінцівок з оклюзією стегново-підколінного сегмента зправа з ішемією ІІІ ступеня, виконана операція стегново-підколінного шунтування зправа. Які заходи профілактики тромбозу шунта необхідно провести в ранньому післяопераційному періоді?
2. Хворий Д., 29 років, поступив із скаргами на швидку втому, відчуття холоду в нижніх кінцівках, появу болю в м'язах гомілок при проходженні відстані до 300 м.
Вважає себе хворим протягом 6 років і пов'язує початок хвороби із переохолодженням. Загальний стан хворого задовільний. Пульс - 72 за 1 хв, ритмічний. Артеріальний тиск - 115 та 70 мм рт.ст. Серцеві тони ритмічні. Шкірні покриви нижніх кінцівок на рівні стоп та нижньої третини гомілки з блідим відтінком, прохолодні на дотик, з бідним оволосінням на гомілці, витончені, сухі.
Пульсацію на артеріях нижньої кінцівки визначено на стегновій артерії, на

551 підколінній пульсація ослаблена, на артеріях ступні – відсутня. Пульсація на правій стегновій та підколінній артеріях задовільна, на артеріях ступні - відсутня. Який з попередніх діагнозів найбільш ймовірний?
3. Лікар швидкої медичної допомоги викликаний додому до хворого 58 років з приводу раптово виниклого 40 хвилин тому гострого болю в лівій нозі, її похолодіння, оніміння, збліднення шкіри. Появу болю зв’язує зпідвищеним фізичним навантаженням (під час скопування городу). З анамнезу з’ясовано, що вже на протязі 4-х років відзначає утруднену ходьбу (симптом “перемежованої кульгавості”). Лікар діагностував синдром гострої артеріальної непрохідності кінцівки. Яка причина гострого захворювання у хворого?
4. Хворий М., 28 років, курець, скаржиться на переміжну кульгавість до 500 метрів.
Пульсація на артеріях стоп відсутня, на підколінних - ослаблена. Оптимальним першочерговим методом лікування в цього хворого буде:
№ задача
Правильнавідповідь
1
Призначення прямих антикоагулянтів.
2
Облітеруючий ендартериїт нижніх кінцівок.
3
Облітеруючий атеросклероз кінцівки
4
Консервативне лікуваннята до обстеження хворого
Література
1.
Хирургия Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараш, В.Г. Мишалова. г.
Донецк. 2011г.-с.390-403.
2.
Хірургія. Підручник. За ред. Л.Я. Ковальчука. м. Тернопіль, Укрмедкнига, 2010р. –
с.192-204.
3.
Попов В.П. Больовой синдром при критичній ішемії нижніх кінцівок/Попов В.П.//
Актуальные опроси анестезиологии и интенсивной терапии: сборник материалов конференции, Запорожье-Бердянск, 2012-Вып.8. –с.43-45.
4.
Фасенко У.А. Поперекова симптоматична блокада у пацієнтів з ішемією нижніх кінцівок/Фасенко У.А. Панов В.М. Зюзенко С.Н. // Новітні тенденції в сучасній анестезіології та інтенсивній терапії – акцент на проблеми безпеки пацієнта та моніторингу: матеріали VI Британо-Українського Симпозіуму, Київ, 2014.-с.54 5.
Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. «Медицина» 2002 6.
Облитерирующие заболевания конечностей . Вишневский А.А., «Медицина» 1976.
7.
Хируогия аорты и магистральных артерій. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. К.: Здоровье,
1979.

552

553
 ключові особливості кровообігу судинних басейнів: коронарного, церебрального, вісцерального, ниркового та нижніх кінцівок;
 клінічні прояви ВТЕ та артерільних тромбозів та емболій;
 прояви ішемічного синдрому залежно від локалізації оклюзії;
 методи діагности (клінічні, лабораторні та інструментальні);
 способи проведення диференційної діагностики тромбозів та емболій різної локалізації;
 лікувальну тактику при підозрі на наявність тромбозу чи емболії;
 принципи хірургічних втручань, які використовують при данній патології;
 методи профілактики виникнення тромбоемболічних ускладнень, особливо в периопераційному періоді;
 підходи до тривалої тромбопрофілактики.
2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при артеріальних та венозних тромбозах та емболіях
Також вміти:
-аналізувати та оцінювати скарги хворого;
-аналізувати та оцінювати дані анамнезу;
-оцінювати дані інструментальних методів дослідження
(реовазогафії, дуплексного УЗ сканування, доплерографії, ЕКГ, ангіографії)
-оцінювати тести згортальної системи крові (коагулограма, тромбоеластограма, фібрінолітичної активності)
-визначити пульсацію на магістральних артеріях
-формулювати діагноз хвороби;
-асистувати на операціях, які виконуються з приводу артеріальних тромбозів та емболій.
2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та
діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з артеріальними та венозними тромбозами та емболіями.