Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 327
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
259
Кушинга); опухолевые образования надпочечников (например, альдостерома, феохромоцитома).
Денситометрия – метод, применяемый для диагностики остеопороза
(снижения плотности костной ткани), позволяющий выявлять уже 2–5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения.
Из лабораторно-инструментальных методов исследования ранее широко применялось определение основного обмена. Основной обмен – это количество энергии, затрачиваемое в покое на жизненно необходимые процессы: дыхание, кровообращение, согревание организма, работу других органов. Эта энергия вырабатывается при окислении пищевых белков, жиров, углеводов с помощью кислорода. Основной обмен энергии (ООЭ)
рассчитывается по уравнению Харриса – Бенедикта:
Мужчины:
ООЭ = 66,47 + 13,75 х вес (кг) + 5 х рост (м) – 6,77 х возраст (годы)
Женщины:
ООЭ = 66,51 + 9,56 х вес (кг) + 1,85 х рост (м) – 4,67 х возраст (годы)
В норме основной обмен колеблется в пределах ± 15%. Повышение основного обмена бывает, прежде всего, при тиреотоксикозе (на 30–100%).
Понижение основного обмена на 20–30% и более бывает при гипотиреозе.
7. Основные клинические синдромы
при заболеваниях эндокринных органов и обмена веществ
Синдром повышения функции щитовидной железы (гипертиреоз) – клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации секретируемых щитовидной железой тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина в крови и тканях. Встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин, особенно в возрасте 20–50 лет.
Заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом: диффузный токсический зоб (болезнь Базедова – Грейвса); многоузловой токсический зоб, в том числе – токсическая аденома, или болезнь Пламмера; гипертиреоидная фаза аутоиммунного и подострого тиреоидитов (тиреоидит де Кервена); искусственный гипертиреоз (как следствие бесконтрольного приема тиреоидных гормонов). Редкие причины гипертиреоза: опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ; гипертиреоз, индуцированный йодом
(йод-базедов); тератомы (струмы) яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны.
Патогенез: тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен; повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции; увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам (появляется гинекомастия у мужчин); быстро разрушается кортизол под влиянием тиреоидных гормонов, что обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы
260
риска: отягощенный семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболевания.
Клинические симптомы и течение связаны в основном с изменением
метаболизма – повышением основного обмена. У больных снижается вес, несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи, появляется потливость и непереносимость жары в результате повышения теплообразования, увеличиваются размеры щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное. При узловом токсическом зобе выявляют один или несколько узелков. Сердечно-
сосудистые эффекты – возникают стойкая синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 120 в минуту и более, тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий вследствие увеличения возбудимости миокарда), появляется тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД. Симптомы со стороны ЖКТ – повышенный аппетит, запоры или диарея, приступы болей в животе. Симптомы поражения ЦНС – эмоциональная лабильность, беспокойство, «раздражительная слабость», мелкоразмашистый тремор. Расстройство половой сферы – у женщин нарушение менструального цикла вплоть до аменореи; у мужчин – снижение потенции, гинекомастия.
Офтальмопатия – аутоиммунное поражение глаз (как правило, двухстороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отеком периорбитальных тканей.
Гневный взглядотмечают при любой форме гипертиреоза. Развивается также конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной предъявляет жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
При осмотре больных можно определить «глазные» симптомы
гипертиреоза: Дальримпля – двустороннее расширение глазной щели;
Еллинека – гиперпигментация кожи век; Штельвага – редкое, неполное мигание; Репрева –Мелихова – «гневный», «испуганный» взгляд; Кохера – появление полоски незакрытой склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх или при медленном переводе взгляда вниз – симптом Грефе; Мебиуса – при фиксированном взгляде на предмете, глазные яблоки вначале сходятся, а затем одно из них или оба отклоняются в сторону.
Лабораторная диагностика: в общем анализе крови умеренная нормохромная анемия, небольшой ретикулоцитоз, наклонность к лейкопении, отно-сительный лимфоцитоз; повышение концентрации в сыворотке крови Т
4 и Т
3
; уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза); снижение уровня липидов, общего белка, альбумина; при поражении печени – повышение содержания билирубина, аланиновой трансаминазы, возможно увеличение γ-глобулинов; умеренная гипергликемия.
Иммунологическое исследование крови при диффузном токсическом зобе выявляет антитела к тиреоглобулину, тиреостимулирующие иммуноглобулины, снижение количества и активности Т-лимфоцитов.
261
УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности, при узловых формах определяются узлы. При радиоизотопном сканировании щитовидной железы - увеличение поглощения Т
3 и радиоактивного йода железой.
1 ... 32 33 34 35 36 37 38 39 ... 65
Синдром понижения функции щитовидной железы (гипотиреоз,
микседема) – это клинический синдром, возникающий в результате дефицита тиреоидных гормонов (Т
4
и Т
3
) в органах и тканях организма, обусловленный недостаточной секрецией их щитовидной железой.
Гипотиреоз встречается сравнительно часто, примерно у 2–3% населения.
Средний возраст больных – от 50 до 60 лет. Гипотиреоз намного чаще встречается у женщин: соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 10:1. Микседема представляет собой тяжелую форму длительно существующего гипотиреоза. Она может осложняться гиповентиляцией, сердечной недостаточностью, нарушениями водного и электролитного баланса, комой. Патогенезгипотиреоза определяется уменьшением биосинтеза и секреции в кровь йодсодержащих гормонов щитовидной железы тироксина (Т
4
) и трийодтиронина (Т
3
) и угнетением всех видов обмена веществ. При гипотиреозе снижаются потребление кислорода, теплопродукция и теплообмен, нарушается синтез белка, в организме накапливаются продукты белкового распада. Тормозятся обменные процессы в ткани головного мозга, снижается биосинтез многих гормонов. В коже, подкожной клетчатке, органах и тканях накапливаются муцинозные вещества, которые, задерживая воду, обусловливают развитие своеобразного слизистого отека. При тяжелом течении гипотиреоза муцинозная жидкость скапливается в полости перикарда, плевральной и брюшной полостях.
Клиническая картина гипотиреоза характеризуется слабостью,
сонливостью, утомляемостью, замедлением речи и мышления, постоянным чувством холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена. Температура тела соответствует субнормальным цифрам, даже инфекционные заболевания не сопровождаются значительной температурной реакцией. Характерны одутловатость лица и отеки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызванные накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях.
Изменение голоса и нарушение слуха являются следствием отека гортани, языка и барабанной перепонки в тяжелых случаях. Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, так как аппетит снижен. Со стороны сердечно-сосудистой
системы – снижение сердечного выброса, тоны сердца глухие, брадикардия, кардиомегалия, постепенно в полости перикарда может скапливаться жидкость, что может сочетаться с гидротораксом и асцитом, тенденция к снижению АД. Со стороны легких – гиповентиляция и плевральный выпот.
Со стороны ЖКТ – тошнота, метеоризм, запоры. Снижение моторики ЖКТ может привести к кишечной непроходимости, а застой желчи - к перирастяжению желчного пузыря. Возможны синдром мальабсорбции, снижение желудочной секреции. Со стороны почек – уменьшение
262 клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня антидиуретического гормона. Со стороны кожи – выпадение волос, их сухость и ломкость, часто выпадают волосы в наружной трети бровей – симптом Хертога. Ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего β-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени. Мышечная сила снижена из-за мукоидного отека, мышцы становятся плотными, хорошо контурируются. Со стороны глаз – периорбитальный отек, птоз, аномалии рефракции. Со стороны крови – у
25% больных гипотиреозом развивается анемия, обусловленная снижением продукции эритропоэтина, либо нарушением всасывания железа. У женщин часто нарушается менструальный цикл (метроррагия или аменорея).
Дополнительные методы исследования
- в общем анализе крови: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ;
- биохимический анализ крови: гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия, повышение уровня креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы;
- плоская кривая при проведении теста на толерантность к глюкозе;
- уровни трийодтиронина, тироксина, сыворотки крови снижены;
- поглощение
131
I щитовидной железой снижено;
- на сканограмме – уменьшение в размерах щитовидной железы;
- рефлексометрия – удлинение времени ахиллова рефлекса (> 300 мс);
- электрокардиограмма: брадикардия, низкая амплитуда зубцов, низкий или отрицательный зубец Т, удлинение интервала QT;
- эхокардиоскопия – выпот в перикарде, увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда;
- УЗИ щитовидной железы: уменьшение размеров при первичном гипотиреозе
(атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, струмэктомия);
- компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга: обнаружение увеличения гипофиза, если вторичный гипотиреоз обусловлен опухолевым поражением гипофиза.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Основные жалобы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ.
2. Осмотр больных с патологией эндокринных органов.
3. Диагностическое значение пальпации щитовидной железы.
4. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы необходимо назначить больным при подозрении на патологию эндокринной системы?
5. Синдром повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикоз): основные механизмы развития и клинические проявления при гипертиреозе.
6. Этиопатогенез, клиника синдрома пониженной функции щитовидной железы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
I. Оцените результаты анализа крови: