Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

40 бронхиальной астме, неравномерное при бронхитах, очаговое при туберкулезе и опухоли бронха) может быть обусловлено:
- набуханием слизистой оболочки бронха при воспалении;
- гиперсекрецией слизи;
- бронхоспазмом;
- скоплением в просвете бронха вязкой слизистой мокроты, которая может прилипать к стенкам бронха, уменьшая его просвет;
- колебанием тяжей вязкой, тягучей мокроты во время прохождения воздуха по бронхам (преимущественно крупного и среднего калибра);
- деформацией бронха в результате образования в нем фиброзной ткани после перенесенного воспаления.
По тембру и высоте звучания сухие хрипы подразделяют на высокие
(свистящие, дискантовые) и низкие (жужжащие, гудящие, басовые).
Свистящие хрипы (ronchi sibilantes) являются высокими по тональности звуками, напоминающими свист или писк, образуются при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол. Жужжащие хрипы (ronchi sonori) – это низкие гудящие звуки, возникают при уменьшении просвета бронхов крупного или среднего калибра, либо при скоплении в их просвете густой слизистой мокроты. При приступе бронхиальной астмы свистящие хрипы имеют музыкальный оттенок («играющая гармонь») и часто слышны на расстоянии
(дистанционные хрипы). Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но чаще в фазу выдоха. Это объясняется тем, что в фазу вдоха просвет бронхов увеличивается пропорционально объему легких, а в фазу выдоха просвет бронхов уменьшается.
Обычно сухие хрипы изменчивы. Это обусловлено тем, что при большинстве заболеваний бронхов в патологическом процессе участвуют не один, а несколько механизмов (бронхоспазм, появление патологического секрета, отек слизистой оболочки бронхов). Поэтому после нескольких глубоких вдохов или покашливания сухие хрипы могут изменять свой тембр, уменьшаться, исчезать или, наоборот, усиливаться.
Влажные хрипы возникают при скоплении в просвете бронхов или легочных полостях (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) жидкого содержимого
(отечная жидкость, мокрота, экссудат, кровь, гной). Они обусловлены лопанием пузырьков, которые образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет. Поэтому влажные хрипы еще называют пузырчатыми.
Влажные хрипы, как и сухие, выслушиваются и на вдохе, и на выдохе. Но так как во время вдоха скорость движения воздуха больше, чем во время выдоха, то и хрипы лучше выслушиваются в фазу вдоха.
В зависимости от диаметра бронха, где образуются хрипы, различают
мелкопузырчатые,
среднепузырчатые
и
крупнопузырчатые
хрипы.
Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах мелкого калибра и бронхиолах, выслушиваются при очаговой пневмонии, инфаркте легкого, в начальной стадии развития отека легких. Они, как правило, множественные, прослушиваются в основном на вдохе и изменяются после кашля. К мелкопузырчатым хрипам относятся трескучие хрипы. Они звучные,

41 напоминают треск разрывающейся ткани и образуются в результате разлипания на вдохе стенок бронхиол и ацинусов, которые на выдохе сжаты окружающей тканью (пневмосклероз, неполный компрессионный ателектаз).
Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра.
Они выслушиваются при бронхитах, бронхоэктатической болезни, мелких абсцессах, отеке легких. Эти хрипы менее обильны и также изменяются после кашля. Крупнопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах крупного калибра, трахее и крупных полостях (абсцесс, каверна, бронхоэктазы). Крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке свидетельствуют о наличии полости, сообщающейся с бронхом, либо о бронхоэктазах. Такие хрипы чаще выслушиваются в утренние часы и изменяются пос-ле кашля. Распространенные влажные крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких или при скоплении секрета в крупных бронхах при сниженном кашлевом рефлексе, например, при коме.
Крупнопузырчатые хрипы могут быть слышны на расстоянии («клокочущее дыхание» при отеке легких).
При венозном застое в малом круге кровообращения могут выслушиваться непостоянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы над нижними отделами легких («застойные хрипы»). При возникновении и нарастании отека легких незвучные влажные хрипы быстро распространяются с нижних на верхние отделы обоих легких. При этом сначала появляются мелкопузырчатые хрипы, а затем средне- и крупнопузырчатые, либо выслушиваются разнокалиберные хрипы по всем легочным полям.
По громкости звучания влажные хрипы подразделяются на звучные и
незвучные. Звучные (консонирующие) хрипы более резкие, громкие, выслушиваются, как правило, на ограниченном участке. Они образуются в бронхах или полостях, окруженных уплотненной легочной тканью, которая усиливает звучание влажных хрипов. Наличие консонирующих хрипов свидетельствует о воспалительном процессе в легочной ткани
(бронхопневмония, туберкулезный инфильтрат, абсцесс, каверна). Незвучные
(неконсонирующие) хрипы более приглушенные, возникают в бронхах,
окруженных неизмененной легочной тканью, например, при бронхите.

42 начинает рассасываться и крепитация появляется вновь (crepitatio redux). Во второй стадии пневмонии альвеолы полностью заполняются экссудатом и поэтому крепитация исчезает. Крепитация может выслушиваться при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе, компрессионном ателектазе, на ранних стадиях развития отека легких, а также в нижнелатеральных отделах при первых глубоких вдохах у тяжелых больных, вынужденных длительно находиться на постельном режиме.
Шум трения плевры образуется при трении патологически
измененных шероховатых листков плевры во время дыхания. Он выслушивается при сухом плеврите в результате отложения фибрина на листках плевры, резком обезвоживании организма, при уремии, раковом и туберкулезном обсеменении, а также после перенесенного экссудативного плеврита из-за развития спаечного процесса в плевральной полости. Чаще всего он наблюдается в нижнебоковых отделах грудной клетки. По своему звучанию шум трения плевры может быть нежным, как шелест ткани, или грубым, напоминать хруст снега или скрип кожаного ремня.
Продолжительность выслушивания шума трения плевры также различна: от нескольких часов до многих лет (в зависимости от причины его возникновения). Он хорошо выслушивается на вдохе и на выдохе, слышан как бы у самого уха, в основном на ограниченном участке, усиливается при
надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку, не изменяется после
кашля и часто сопровождается болью при дыхании. При скоплении в плевральной полости жидкости (транссудата или экссудата) шум трения плевры может исчезать, но вновь появляется при ее рассасывании.
Нередко шум трения плевры приходится отличать от крепитации и
влажных мелкопузырчатых хрипов. В качестве теста для отличия шума трения плевры от других патологических шумов используют так называемое
«мнимое дыхание». После вдоха закрывают рот и зажимают пальцами нос, затем больной имитирует брюшное или грудное дыхание. При этом движение воздуха по бронхам отсутствует, а листки плевры скользят друг о друга. В этом случае слышен шум трения плевры, в то время как другие дыхательные шумы не образуются и не выслушиваются. Кроме того, шум трения плевры, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, не изменяется после
глубокого дыхания и кашля, а в отличие от крепитации (которая появляется только на высоте вдоха), выслушивается в обеих фазах дыхания. При более сильном надавливании фонендоскопа на грудную клетку звучность шума трения плевры усиливается, в то время как хрипы и крепитация не меняют своей громкости. От крепитации и хрипов шум трения плевры отличается также тем, что усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с
участком, в котором определяется.
Плевроперикардиальный шум возникает при локальном воспалении участка плевры, непосредственно прилегающему к сердцу. Он возникает вследствие трения плевральных листков, синхронно с деятельностью сердца.
По звучанию он напоминает шум трения перикарда, имеет четкую связь не только с фазами дыхания, но и с фазами сердечной деятельности (систолой и

43 диастолой), усиливается на вдохе, а на выдохе и при задержке дыхания уменьшается или исчезает.
Плевроперикардиальный шум лучше выслушивается по левому контуру сердца.
Определение бронхофонии
Бронхофония– это аускультативный феномен, который, как и
голосовое дрожание, обусловлен проведением звуковых волн с голосовых
связок по бронхам на поверхность грудной клетки. Для определения бронхофонии больному предлагают произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки (например, «чашка чая»). Одновременно проводят выслушивание над симметричными участками легких. У здорового человека произносимые шепотом слова воспринимаются как неясное гудение. При уплотнении легочной ткани звуковые волны проводятся лучше и произносимые шепотом слова отчетливо слышны над соответствующим участком грудной клетки.
Усиленная бронхофония появляется:
- при массивном воспалительном уплотнении легочной ткани, например, II стадия крупозной пневмонии, инфаркт легкого;
- при компрессионном ателектазе;
- над крупной полостью, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки;
- при пневмосклерозе (пневмоциррозе).
Ослабление бронхофонии или ее отсутствие отмечается:
- при обтурации просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз);
- при гидротораксе;
- при пневмотораксе;
- при эмфиземе легких.
2. Составление плана дополнительных методов исследования
больного с заболеванием органов дыхания
Дополнительные методы исследования
(инструментальные, лабораторные и функциональные) позволяют подтвердить предварительно составленное заключение о характере заболевания, оценить степень тяжести патологического процесса, выявить имеющиеся осложнения и проследить динамику на фоне лечения больных.
Рентгенодиагностика в большинстве случаев является первым этапом исследования органов грудной клетки и основывается на выявлении рентгенологических симптомов заболеваний легких. Эти симптомы отражают изменения величины, формы и очертаний легочных полей, изменения легочного рисунка (его обеднение, усиление, деформацию), различные поражения бронхиальной системы и отдельных бронхов, поражения внутригрудных лимфатических узлов
(гиперплазию и обызвествление), изменения прозрачности легочных полей.
Из рентгенологических методов применяется рентгеноскопия, рентгенография,
томография, флюорография, бронхография, компьютерная томография.
Рентгенографию грудной клетки обычно проводят в двух проекциях (прямой и боковой) для точного анализа состояния всех сегментов легкого. Для

44 массовых профилактических исследований и выявления скрыто протекающих заболеваний легких, прежде всего туберкулеза и рака, применяют флюорографию (используется малоформатная пленка).
Участки легких, в которых определяется уменьшение воздушности
(воспалительные и опухолевые инфильтраты, экссудат, соединительная ткань), на рентгенограммах проявляются затемнением. Инфильтративное затемнение имеет нечеткие границы и обусловлено экссудацией в альвеолы.
Размер и форма затемнений и просветлений зависят от характера и объема поражения. При поражении ацинусов появляются очаги диаметром 0,1–0,2 см; при изменении долек легкого размеры очагов составляют 1,5– 2,0 см; при поражении сегмента, доли или всего легкого наблюдаются более крупные затемнения. Полости распада считаются мелкими при их диаметре до 1 см, средними – от 1 до 2 см и крупными – более 2 см. Изменения прозрачности легких могут быть обусловлены нарушением бронхиальной проходимости.
Сужение бронха приводит к гиповентиляции соответствующей части легкого, которая становится затемненной, рисунок в ней усиливается из-за сближения сосудов и полнокровия. При полной обтурации бронха возникает
ателектаз. Безвоздушный отдел легкого уменьшается и дает на
рентгенограммах однородное или неоднородное затемнение легочной ткани
с уменьшением объема сегментов или доли. При этом может наблюдаться подтягивание диафрагмы и органов средостения в пораженную сторону.
В местах избыточного скопления воздуха определяется просветление
легочных полей, которое обычно сочетается с уменьшением выраженности
легочного рисунка. При эмфиземе легких наблюдается диффузное просветление легочных полей. Локальное повышение прозрачности обусловлено увеличением воздушности на ограниченном участке (булла, киста, пневмоторакс) или деструкцией легочной ткани (абсцесс, каверна).
Полости в легком, содержащие жидкость (экссудат), дают картину темной чаши с ободком и горизонтальным уровнем жидкости.
Большое значение в рентгенодиагностике имеет томография –
послойное рентгенологическое исследование легких. Она используется для уточнения характера и глубины расположения патологического процесса, состояния сосудов, бронхов, лимфатических узлов. С помощью томографии обнаруживают небольшие и глубоко расположенные патологические очаги и полости, скрытые за фиброзными, интерстициальными изменениями или обширными плевральными наложениями.
К рентгенологическим методам исследования относится бронхография
– контрастное исследование бронхиального дерева. С помощью этого метода выявляются деформации и локальные расширения дистальных отделов бронхов – бронхоэктазы. Бронхография заключаются в том, что после предварительной анестезии глотки через катетер в исследуемый бронх вводят рентгеноконтрастное вещество – йодлипол, а затем делают снимок легких. При наличии бронхоэктазов контрастное вещество заполняет их полость и создает изображение на снимке. При наличии новообразования возникает обтурация (закупорка, непроходимость) бронха и его тень на