Файл: Лекция 1 (02. 09. 2019).pdf

Лекция 1 (02.09.2019)
Темы :
1 1. Анатомно-физилогические особенности (возрастные) лица, его нижней трети верхней челюсти, височнонижнечелюстной сустава, при полной потере зубов.
2 2.Виды и степени атрофии костной ткани челюстей. Классификация беззубых челюстей. Классификация слизистой оболочки.
3 3.Практическое значение формы вестибулярного ската альвеолярного отростка в/ч, твердого и мягкого неба, линии "А", преддверия полости рта.
4 4.Старческая прогения. Атрофия альвеолярного отростка, потеря межальвеолярной высоты, изменение внешнего вида, нарушение функций.
Причины:
Чаще всего: кариес, заболевание парадонта, а так же функциональные перегрузки зубов.
С полной потерей зубов тело и ветви челюсти становится тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных сильно выражены носогубные складки ,
отпускается уголки рта и даже наружный угол века, в результате того, что треть лица уменьшается в размере.
При изучении клинической картины буззубого ряда следует обратить внимание на:
1 1.Старческая прогения.
2 2.Атрофия альвеолярных отростков.
3 3.Состояние слизистой оболочки покрывающаяся альвеолярный отросток и твердое неба.
4 4.Потеря фиксирования межальвеолярной высоты.
5 5.Изменения внешнего вида.
6 6.Нарушение функции жевания.
Старческая прогения - Отсустствие нормальной функции вследствии утраты или патологии компанентов жевательной системы назвыется функциональным нарушением.
Термином «старческая прогения» обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Выраженность старческой прогении зависит от вида прикуса, сроков и причин потери зубов. Чтобы понять механизм образования старческой прогении,
следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с альвеолярными отростками имеют вестибулярный наклон если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов.

Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти, атрофии больше подвергается щечная сторона альвеолярного отростка, а на нижней – язычная. Благодаря этому, верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.
Старческая прогения характеризуется изменением челюстей и в трансверзальном направлении нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на жевательной эффективности.
Атрофия альвеолярного отростка
Альвеолярный отросток после удаления зуба подвергается перестройке,
сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны в области удаленного зуба перестройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явлений атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярного отростка, почему ее часто называют атрофией от бездеятельности.
Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости.
∙
Ко́стная резо́рбция (от англ. bone resorption) или резорбция костной ткани —
медико-биологический термин, в целом обозначающий процесс разрушения (рассасывания,
деградации)
При большой атрофии альвеолярный отросток вообще исчезнет, вместе с изменением атрофии альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки.
При далеко зашедшей атрофии, переходная складка находится в одной плоскости с протезным ложем, тоже самое происходит с местным креплением уздечек.
При этом протезное ложе уменьшается, что затрудняет определение границы протеза и усложняет фиксацию протеза.
Потеря фиксирования межальвеолярной высоты.
Потеря последней пары антагонистов делает межальвеорярную высоту не фиксированной, после чего возникают изменения деятельности жевания мышц лица.
При потере зубов звено рефекторно-регулирования жевательных мышц выпадает и раздражение происходит от рецепторов слизистой оболочки и покрывает альвеолярный отросток.
В конце третьего месяца способность жевательных мышц активируется и через 8-12
месяцев устанавливается новый тип жевания. Пережевывания пищи начинается с

выдвижением нижней челюсти вперед и поднятием ее вверх, с целью соприкосновения с верхней челюстью.
Изменения внешнего вида.
Потеря межальвеолярной высоты в результате потери антогонистов изменяет внешний вид человека, т.е. подбородок выдвигается вперед, углубляются носогубные складки, опускается уголки рта, круговые мышцы лица рта сокращаются и губы западают во внутрь.
Нарушение функции жевания.
Функции жевания при полной потери зубов почти отсутствуют. Больной перетирает пищу при помощи языка и десен. Но это не восполняет функцию жевания, по сколько функция жевания сведена к минимуму. Эти люди не испытывают наслаждение в еде. Уменьшается степень раздробления пищи, затрудняется смачивание еды слюной. Нарушается функция пищеварения. Нарушается речь. Она становится шепелявой.
Классификация беззубых челюстей.
По Шредеру:(в/ч)
1ый класс. Характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком,
хорошо выраженными буграми и высоким сводом неба. Переходная складка находится высоко. Этот тип благоприятен для протезирования.
2ой класс. Наблюдается средняя атрофия альвеолярного отростка. Бугры еще сохранены. Небный свод четко выражен, но переходная складка находится ниже к вершине альвеолярного гребня.
3ий класс. Характеризуется резкой атрофией альвеолярного отростка. Бугры почти отсутствуют. Небо плоское. Переходная складка находится в одной плоскости с твердым небом.
По Келлеру:(н/ч)
1ый тип. Альвеолярный отросток нижней челюсти равномерно атрофирован.
Данный тип встречается, когда зубы удалены были одновременно и отрафия альвеолярного отростка происходила постепенно.
2ой тип. Выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышается на дно полости рта. В среднем отделе представляет собой узкое, а иногда острое образование. Почти малопригодное к протезированию. Место крепления мышца практически находится на уровне гребня.

3ий тип. Выраженная атрофия альвеолярного отростка в боковых участках, но относительно сохранилась фронтальная часть; данный тип оформляется при ранее удалившихся жевательных зубов.
4ый тип. Альвеолярный отросток наиболее выражен спереди, при относительно сохранившейся жевательной части.
По Оксману (на в/ч и н/ч)
1 - равномерно высокие альвеолярные отростки, хорошо выражены бугры, высокий свод твердого неба, высокая - верхняя челюсть и низкое - нижняя челюсть расположенных переходной складки.
2 - все средней выраженности.
3 - резкая равномерная атрофия альвеолярного отростка, уплощение небного свода, подвижная слизистая оболочка на уровне гребня.
4 - не равномерная атрофия альвеолярного отростка.
По Дойникову
Лекция 2 (03.09.2019)
Фиксация и стабилизация СПП при полной потере зубов
Функциональная ценность протезов определяется их устойчивостью на беззубых челюстях. Она зависит в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей тканей протезного поля и органов полости рта, состояния слизистой оболочки протезного ложа и формы альвеолярных гребней и альвеолярной части челюстей.
Чем больше площадь протезного ложа, чем меньше атрофия челюсти и лучше сохранены альвеолярные гребни верхней и альвеолярная часть нижней челюстей,
тем благоприятней исход ортопедического лечения. В этом отношении протез на верхней челюсти имеет несомненные преимущества, так как площадь его опоры в

2-2,5 раза превышает площадь опоры протеза нижней челюсти. Наиболее неблагоприятными для фиксации протезов являются III и V степени атрофии челюстей по А. И. Дойникову.
Фиксация протеза - это способность противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия, а также направленным апикально, косо и горизонтально.
Стабилизация протезов (от лат. stabiles - устойчивый) - устойчивость протеза, его сопротивление разнонаправленным сбрасывающим нагрузкам во время фун,кции.
Методы фиксации
Механический
Биомеханический
Физический
Биофизический
Механические методы являются наиболее старыми из всех известных способов крепления полных протезов. Еще в XVII в. Фошар предложил использовать для этих целей золотые пластиночные пружины, устанавливающиеся в изогнутом виде в области моляров - по одной справа и слева. Этот способ получил значительное распространение позже, когда пластиночные пружины были замещены спиральными. Однако пружины не создавали хорошей фиксации протезов,
функциональная цена которых по этой причине была низкой.
∙
Недостатки: Стремясь расправиться, они оказывали постоянное давление на альвеолярные части и твердое небо, покрытое базисом протеза. В связи с этим мышцы, поднимающие челюсть, находились в постоянном напряжении и утомлялись. Пружины, кроме того, повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков пищи делали их негигиеничными. Все это явилось причиной того, что от них в качестве средства фиксации отказались. К
помощи пружин, заключенных в эластичные пластиковые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов. (протезы на имплантах тоже относятся к механическому)
Биомеханическим методам относятся анатомическая ретенция, крепление протезов с помощью поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также пластика альвеолярного и др.
Пунктами анатомической ретенции являются естественные образования,
расположенные на протезном ложе или на его границе, которые могут ограничивать свободу движения протеза во время функции жевания и речи. Такими анатомическими образованиями являются:

1) свод твердого неба,
2) альвеолярные части верхней и нижней челюстей,
3) верхнечелюстные бугорки,
4) подъязычное пространство.
Механизм анатомической ретенции весьма прост. Так, высокий свод твердого неба и выраженные альвеолярные части верхней и нижней беззубых челюстей ограничивают свободу движений протеза в трансвезальном направлении. Хорошо сохранившиеся верхнечелюстные бугры вместе с передним отделом альвеолярного гребня создают стабилизацию протеза, мешая ему смещаться в сагиттальном направлении.
Физические методы как средство укрепления протезов на беззубых челюстях использовались еще в прошлом веке. К этим методам относится использование магнитов: в боковые отделы протезов помешаются по два П-образных магнита,
направленных друг к другу одноименными полюсами; были попытки использовать мелкие магниты, помещенные под каждый боковой зуб верхней и нижней челюсти перпендикулярно окклюзионной поверхности; пытались вводить один магнит под надкостницу челюсти, другой в протез. Недостатки: утяжеление протеза на 30—40
грамм вызывают постоянное напряжение, а, следовательно, утомление жевательных мышц; субпериостальное внедрение вызывает некроз кости.
В последнее время делаются попытки применять магниты из R-Co. Они не размагничиваются при плоской форме, которая наиболее удобна для целей ортопедической стоматологии, обладают коррозионной стойкостью в слюне и биологически индифферентны.
Явление прилипаемости (адгезии), возникающее на границе двух сред; для использования этого явления необходимо, чтобы не только макрорельеф, но и микрорельеф слизистой должен быть отражен сначала на модели, а потом на базисе протеза. Использование разности атмосферного давления. Для этой цели в базисе протеза создавши камеру, после введения протез прижимается к небу и податливая слизистая оболочка заполняет эту камеру, вытесняя из нее воздух,
затем эластичные ткани оттесняют протез и камера частично освобождается от заполнившей ее слизистой оболочки; вследствие этого в камере и появляется разреженное пространство, а по краю камеры слизистая оболочка образует замыкающий клапан, препятствующий поступлению в нее воздуха. Недостатки:
слабая фиксация, гипертрофия слизистой оболочки в области камеры и заполнение ее, после чего фиксация вообще прекращается.
Биофизический. Совершенствование способа фиксации, основанного на принципе разреженного пространства привело к мысли о создании его не на ограниченном участке, то есть в камере, а под всем базисом протеза; если при наличии камеры замыкающий клапан обеспечивается контактом слизистой оболочки с краями камеры, то его можно образовать по краю всего протеза, где подвижная слизистая с ним соприкасается. Необходимо хорошее знание топографии клапанной зоны. При жевании протез под действием пищи, особенно

вязкой, несколько смещается со своего ложа, просвет между ним и слизистой протезного ложа увеличивается и следовательно, образуется разреженное пространство. Последнее появляется лишь во время функции, поэтому метод фиксации называется функциональной присасываемостью.
Краевой замыкающий калпан
Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переходной складки. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к наружной поверхности протеза.
Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.
Для улучшения условий протезного ложа при значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти возможно восстановление ее с помощью имплантатов из трупного хряща, гомохряща, измельченной костной щебенки, взятой с соседних участков челюстей, деминерализованного дентина, изготовленного из корней удаленных зубов человека, а также с помощью аутодесне-вой трансплантации из десневого края твердого нёба и имплантации пластмасс акрилового ряда.
При резкой атрофии нижней челюсти более чем на 2 см рекомендуют применять костную пластику с подсадкой трансплантата из гребешка подвздошной кости,
хряща, аорты или подсадку реберных трансплантатов. Наиболее эффективно применение микрохирургической техники с пересадкой трансплантата подвздошной кости на сосудистой ножке (Каливраджиян Э.С., Каверина Е.Ю., Губин М.А., 1997)
Индивидуальная ложка
Индивидуальная ложка — это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:
–воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);
–пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);
–светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);
–термопласты.
Возможно комбинированное использование материалов.
Методики изготовления можно разделить на прямые, при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение, и непрямые (внеротовые, лабораторные) — с предварительным получением модели и участием зубного техника.

Ложки изготавливаются в зуботехнической лаборатории на гипсовых анатомических моделях из быстротвердеющей пластмассы “Карбопласт”, «Протокрил – М»,
«Редонт», специально выпускаемой промышленностью для этих целей. Для этого на модели химическим карандашом четко очерчивают границы ложки, которые должны доходить до пассивно – подвижной слизистой оболочки. Затем на изолированную лаком поверхность наносят равномерным слоем подготовленную пластмассу,
формируя ложку и ручку для выведения и удержания её в процессе доформирования краев ложки врачом. После затвердения пластмассы ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами, следя за соответствием её краёв,
обозначенным на моделях границам и сохраняя толщину в 1,5 мм для создания объёмности.
Затем в клинике припасовывают ложки в полости рта с использованием функциональных проб по Гербсту. Суть данной методики заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т.д. уточняя её
границы.
На нижней челюсти граница базиса будущего протеза с вестибулярной стороны должна доходить до нейтральной зоны, обходя анатомические образования: уздечки и боковые складки, перекрывать в позадиальвеолярной зоне нижнечелюстной бугорок. С оральной стороны должна проходить по внутренней косой линии,
перекрывать позадиальвеолярную область и подъязычное пространство от первого резца до первого моляра нижней челюсти, также обходя анатомические образования.
Функциональные пробы во время припасовывания ложки необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.
1 ПРОБА: Глотание и широкое открывание рта.
Если ложка поднимается сзади при открывании рта нужно укоротить её край с вестибулярной стороны от нижнечелюстного бугорка до места расположения первого моляра; если поднимается впереди – то она укорачивается с вестибулярной стороны от клыка до клыка. Если ложка сбрасывается при глотании, необходимо укоротить её край позади нижнечелюстного бугорка с внутренней стороны до челюстно-подъязычной линии.
2 ПРОБА: Проведение кончиком языка по красной кайме губ.
Если ложка поднимается, то край её укорачивается вдоль челюстно-подъязычной линии (внутренней косой линии)
3 ПРОБА: Дотрагивание кончиком языка до щеки при полузакрытом рте.
Ложку укорачивают с внутренней стороны в области премоляров.
4 ПРОБА: Вытягивание языка по направлению к кончику носа.