Файл: Учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

60
Под ясным сознанием понимается такое состояние, при котором личность правильно и полностью ориентирована в месте, времени и собственной личности.
Можно выделить физиологические ИСС характерные для психики здоровых людей, сознание которых «изменяется», но не достигает выраженных степеней, характерных для любых нарушений психики, а также патологические состояния сознания.
Физиологические ИСС являются неотъемлемым элементом бодрствования здорового человека, имеют разнообразные причины, недолго продолжаются, сменяются нормальным бодрствованием, либо иным ИСС. Сюда относят ИСС спонтанно возникающие, при обычных для данного человека условиях (засыпание или перенапряжение) или в необычных, но естественных обстоятельствах (нормальные роды, экстремальные условия); искусственно вызываемые (сенсорная изоляция или сенсорная перегрузка); обусловленные психотехническими приемами (методами психической саморегуляции или гипноза, религиозными обрядами и др.)
Патологические ИСС подробно обсуждаются в курсе клинической психиатрии.
Однако, следует отметить, что нарастающие состояния оглушенности сознания, максимумом развития которых являются сопорозные и коматозные состояния, прогрессивно снижают ориентировку больного в месте, времени, собственной личности.
Все внешние обстоятельства с большим трудом ассимилируются во внутренних переживаниях больного, тогда как все внутренние, субъективные переживания с не меньшими затруднениями приобретают внешнюю выразительность. При этих состояниях отсутствуют галлюцинаторные переживания, бредовые идеи и другие признаки психических расстройств.
Другая форма помрачения сознания – сумеречное расстройство – представляет собой преходящее болезненное сужение поля сознания, при котором ограничено поступление раздражителей и объектов из воспринимаемого больным пространства с последующей полной амнезией пережитых событий.
При таких расстройствах сознания как делирий (алкогольный психоз) и онейроид
(грезоподобное состояние) наблюдается не только дезориентировка в собственной личности или окружающем, но и галлюцинаторные, фантастические образные переживания.
Таким образом, все патологические развернутые состояния сознания грубо нарушают ориентировку, восприятие и оценку реальной ситуации больным, в том числе изменяется понимание самой болезни и обстоятельств медицинского обследования и лечения, что выражается в болезненных высказываниях пациентов, их неадекватном поведении. Подобное состояние требует своевременного распознавания и правильной

61 врачебной тактики. Указанные ИСС нередко встречаются у больных соматическими расстройствами, в связи с чем знание врача критериев ясного и патологически измененных состояний сознания представляется актуальным.
Нозогении (психогенные реакции) - клинически завершенные психические расстройства, обусловленные влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием.
Появление нозогений обусловлено единством „психики‖ и „соматики‖. Так, появление у человека соматического заболевания влечет за собой изменения в психической деятельности, которые могут быть в виде невротических синдромов, синдромов нарушения эмоций и характера.
При гипертрофированной оценке переживаний, связанных со здоровьем, у соматически больных могут возникнуть страхи и тревожные опасения по-поводу своего нездоровья, чувство безнадежности, пессимистическое видение болезни, ипохондрия
(преувеличенное представление о тяжести соматического заболевания, уверенность в его неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях).
При низкой субъективной значимости переживаний телесного неблагополучия у пациентов с соматической патологией может возникнуть демонстративно- пренебрежительное отношение к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания.
Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации.
Иногда у пациентов с соматическими заболеваниями имеет место эйфория, неадекватно-оптимистическая оценка как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе).
Такие больные, игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств и, несмотря на неблагоприятный прогноз, строят радужные планы на будущее.
У больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда) нередко можно наблюдать отрицание тех аспектов болезни, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода.
Понимание врачом психического состояния соматически больного человека необходимо для правильной трактовки жалоб пациента, адекватной оценки тяжести его состояния, объяснения мотивов его поступков и предвосхищения возможных нежелательных последствий поведения пациента в период болезни.

62
Исследование психического состояния следует начинать с краткого описания внешнего вида больного, обращая особое внимание на опрятность в одежде, прическу, макияж. Признаки запущенности и неряшливости могут наблюдаться при многих психических заболеваниях (депрессивных расстройствах, деменции, шизофрении).
Дальше необходимо описать поведение больного по отношению к врачу. Охотно ли он вступает в контакт? Дружелюбно ли держится? Настроен ли он подозрительно или негативно? Сохраняет ли он чувство дистанции при обращении к врачу (обращается на
«Вы» или на «ты»)?
При оценке двигательной активности следует обращать внимание на выражение лица, мимику, позу, походку пациента. Необходимо отмечать быстроту движений, их количество, наличие патологических движений. Бывает слишком мало движений, при которых отмечается бедность произвольных движений, мимики; заторможенность, при которой все движения замедленны; абулия – состояние безволия, при котором у больного отсутствуют спонтанные побуждения к деятельности; ступор, при котором пациент полностью обездвижен на фоне сохраненного сознания. Может отмечаться повышение уровня двигательной активности (гиперактивность), при которой движений слишком много; двигательное беспокойство, неусидчивость, связанные с тревогой; акатизия – неусидчивость, связанная с побочным действием нейролептиков. У пациента могут быть непроизвольные движения в виде тиков, хореических движений, а также, возникающие при приеме нейролептиков острая дистония (болезненная скованность и спазмы в теле), тремор и поздняя дискинезия, проявляющаяся повторяющимися и мучительными движениями.
Для оценки состояния сознания и самосознания пациента необходимо проверить его ориентировку в месте (Где мы сейчас находимся? Как называется это учреждение? В каком городе мы находимся?), времени (Какой сегодня день недели? Какое сегодня число, месяц и год? Какое время года?) и собственной личности (Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Назовите свой год рождения, место рождения). Ответы больного необходимо дословно записывать, фиксируя любые данные о нарушении ориентировки.
Полная ориентировка в месте, времени и собственной личности свидетельствует о ясном состоянии сознания. Нарушение какого-либо вида ориентировки свидетельствует о частичной ориентировке или дезориентировке, что является главным признаком помрачения сознания (часто встречается при делирии, аменции, онейроиде).
Мышление пациента следует оценивать посредством его речи (или письма).
К количественным изменениям речи относится изменение ее темпа: замедленность речи (встречается при депрессии) характеризуется задержкой речи в начале высказывания

63
(пациент отвечает на вопросы после некоторой паузы), а также замедленным темпом высказываний; ускоренность речи отражает быстрый поток идей («скачка идей»), часто такую речь трудно прервать (встречается при маниакальном состоянии). Обеднение разговорной речи может отмечаться при деменции (слабоумии), при которой больной либо говорит мало, либо очень много, но при этом его высказывания малосодержательны, умственной отсталости, при которой имеет место ограниченный словарный запас или же при педагогической запущенности.
Для оценки качественных характеристик мышления следует обращать внимание на последовательность и связность речи. При нормальном течении ассоциативной деятельности высказываемые одна за другой идеи логически связаны и направлены к цели. Нарушение логической последовательности идей часто встречается при шизофреническом расстройстве мышления. Так, соскальзывающая речь характеризуется переходом от одной темы к другой без достижения конечной цели разговора, а о разорванном мышлении следует говорить, когда предложения, следующие одно за другим в речи больного, вообще не имеют между собой связи. При крайних формах расстройства речь может превращаться в набор не связанных между собой слов («словесная окрошка»).
Следует обращать внимание на любые темы, к которым пациент многократно обращается во время беседы. Если не обнаруживается явных признаков чрезмерной озабоченности, можно спросить:
Что Вас больше всего волнует?
У Вас есть какие-либо мысли, которые Вы не в состоянии выбросить из головы?
Вполне естественна озабоченность, которая адекватна жизненным обстоятельствам человека, однако, озабоченность бывает и патологической. Например, «умственная жвачка» - повторяющиеся мысли и темы (чаще неприятного содержания), которые больной может обдумывать в течение длительного времени и не может от них избавиться
(встречается при навязчивых состояниях). Бесконечные раздумья могут быть связаны с идеями виновности, низкой самооценкой, ипохондрией (убежденность больного в наличии у него тяжелого, неизлечимого заболевания).
Наличие у больного ложных суждений и умозаключений, не поддающихся разубеждению, носят название бредовых идей, которые будут подробно рассмотрены в курсе общей психопатологии.
Суицидальные мысли имеют особое значение для жизни больного. У пациента, который сказал, что жизнь его не стоит того, чтобы ее продолжать, следует спросить:
У Вас когда-нибудь возни кали мысли покончить с жизнью?
Вы планировали, что именно Вы должны сделать?

64
Суицидальные мысли наиболее распространены при депрессии, однако не ограничиваются только этим расстройством.
Для оценки нарушений мышления используются различные психодиагностические методики: методика классификации предметов, методика исключения предметов
(Приложение 5, 6). При проведении указанных методик можно выявить нарушения мышления, при котором страдают его основные операции, такие как анализ, синтез, сравнение, обобщение, конкретизация, построение суждений и умозаключений.
О разноплановом мышлении можно говорить в том случае, когда пациент находит несколько логически обоснованных с его точки зрения вариантов решения задачи, характеризующихся, однако, опорой на латентный признак.
Исследование абстрактного мышления проводится для выявления его расстройств посредством понимания больным переносного смысла одной или двух пословиц.
Можно начать с примера:
Пословицы – это выражения, которые имеют переносное, обобщенное значение.
Вы слышали, говорят: «Яблоко от яблони недалеко падает»? Что это означает?
Следует записать ответ; если он правилен – предложите более трудное задание:
Теперь объясните мне смысл пословицы «не руби сук, на котором сидишь».
Анализируя полученные ответы, можно обнаружить признаки конкретного мышления (встречается при сниженном интеллекте, при органическом поражении головного мозга), а также качественные нарушения мышления (которые могут указывать на шизофрению).
Исследование эмоционального состояния больного включает: субъективную оценку настроения и эмоциональных реакций данные объективного наблюдения, изучение функций вегетативной нервной системы.
Субъективная оценка больным своего настроения определяется при постановке открытого вопроса:
Какое у Вас настроение было в последнее время?
Если больной описывает депрессивное настроение («печальное», «грустное»,
«плохое»), необходимо задавать вопросы, направленные на уточнение характера депрессивного настроения, а также на выявление возможных суицидальных намерений:
Чувствуете ли Вы просто тоску, или же присутствует тревога, или апатия?
Бывает ли у Вас ощущение «камня на душе»? (вопрос для выявления витального характера депрессии).

65
О чем Вы обычно думаете, когда у Вас такое настроение? Что Вы думаете о
своем будущем? Бывает ли у Вас ощущение полной безнадежности, так как будто жизнь
не стоит того, чтобы продолжать существование?
Настроение может быть повышенным, эйфоричным, что проявляется в соответствующем выражении лица, позе, степени подвижности.
Следует также обратить внимание на то, в какой степени колеблется настроение во время беседы, адекватны ли эти колебания содержанию беседы. Может иметь место эмоциональная лабильность, характеризующаяся выраженными, слишком быстрыми колебаниями настроения в соответствии с обстоятельствами и с утратой контроля
(встречается при деменции, органических поражениях головного мозга).
Следует обращать внимание на возможное наличие раздражительности, внутреннего напряжения, тревоги, страха, апатии. Аффективные изменения обычно сопровождаются неустойчивостью функций нервной системы, повышение которых типично для всех психических расстройств, связанных с тревогой или страхом.
Свидетельством этого являются холодные, влажные от пота ладони, учащенное сердцебиение и дыхание, сухость во рту.
Психодиагностическое исследование эмоцинального состояния пациента включает достаточно широкий спектр психодиагностических методик. Нами приводятся две краткие шкалы оценки настроения, позволяющие определить наличие у пациента тревоги и депрессии (Приложение 7).
Для исследования внимания пациента (концентрационной функции, устойчивости, переключаемости), а также выявления истощаемости внимания, ему можно предложить следующие задания:
Назовите мне дни недели в обратном порядке, начиная с субботы.
Назовите мне месяцы года в обратном порядке, начиная с декабря.
Необходимо дословно записывать ответы больного, отмечая продолжительность выполнения каждого теста. При отсутствии у испытуемого нарушений внимания, он, как правило быстро и без ошибок выполняет эти задания.
Следующее задание отличается от предыдущих тем, что его выполнение в большей степени зависит от интеллектуальных способностей и уровня образования пациента:
Из ста вычитайте последовательно по семь и говорите результат.
Если пациента сообщает, что это слишком сложно, попросите его вычитать по три от двадцати.
Исследование памяти включает в себя субъективную оценку больным состояния своей памяти, для чего необходимо задать прямой вопрос: «Как Вы оцениваете свою