Файл: Учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

11 и определить влияние психических факторов на возникновение и динамику указанных состояний и реакций.
Весьма значимыми разделами клинической (медицинской) психологии являются
психогигиена, психопрофилактика, психологическое консультирование и методы
экспериментально-психологической
оценки
психического
состояния
больного,
психокоррекция и психотерапия, обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.
Из основных проблем психогигиены, с клинической точки зрения, особое значение имеют:
• психология медико-генетического консультирования;
• психогигиена семьи, и в первую очередь той. в составе которой имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;
• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;
• психогигиена брака и половой жизни;
• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских ра- ботников;
• психогигиена режима лечебных учреждений:
• психогигиена взаимоотношений врача и больного.
Частная клиническая психология раскрывает основные аспекты психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями. Основное внимание при этом обращают на:
• особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объ- ектом деятельности врача любой специальности;
• особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов
(сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными, инфекционными, эндок- ринологическими, неврологическими);
• психологию больных хирургического профиля на этапах под- готовки, проведения хирургических вмешательств и в послео- перационном периоде
(в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);

12
• особенности клинической психологии в акушерстве и гинеко- логии;
• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и ано- малиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);
• клиническую психологию в педиатрии;
• проблемы психического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую па- тологию, страдающими психическими заболеваниями, алкого- лизмом, наркоманиями.
К
РАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
(
КЛИНИЧЕСКОЙ
)
ПСИХОЛОГИИ
Медицинская психология как самостоятельное научное направление сформировалась лишь в XX веке, но ее истоки восходят к глубокой древности.
Мыслители Древнего Рима сформулировали общечеловеческие взгляды на отношения между людьми. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу». Слова эти представляют одну из основных заповедей современного врачевания.
Врачи Древнего Египтапри обследовании больных большое значение придавали анамнестическим данным и душевному состоянию пациента; в этом можно разглядеть зачатки медико-психологического и психогигиенического подходов. В донаучную эру практиковалось магическое воздействие на человека, в том числе и на заболевшего, словом, мимикой, пантомимическим действом с целью внушения (суггестии). В реликтовых египетских папирусах обнаружены тексты целебных заклинаний от ста различных заболеваний.
Свод законов Хаммурапи (Месопотамия,ок. 2000 лет до н.э.) включал положения о медицинской этике. Деятельность врача ценилась очень высоко, а врачебная этика поддерживалась не только значительными размерами вознаграждения, но и системой наказаний, которым подвергали врачей, совершивших проступки или обнаруживших невежество. Уже в этот период были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т.е., по сути дела, регламентирующие гигиенические, в том числе и психогигиенические, основы оздоровления населения.
Традиционная медицина Востока большое внимание уделяла взаимоотношениям души и тела, создав, тем самым, основу современной психосоматической медицины.

13
Величайшим медиком и философом Древней Греции был Гиппократ, которого справедливо называют отцом медицины. Он первым описал типологию темпераментов человека, заложил основы медицинской этики и деонтологии (знаменитая «клятва
Гиппократа» остается основой профессиональной присяги медиков во всем мире).
В эпоху преобладания эмпирического подхода в медицине (период Средневековья и Возрождения) в трудах наиболее замечательных врачей этого времени (Авиценны,
Маймонида, Агриппы Нестгеймского и др.) нередко акцентируется внимание на психологических истоках многих болезней, особенностях личности пациентов.
Период Новой истории знаменовался преобладанием позитивистских философских концепций во всех естественных науках и медицине. При этом психологические феномены упрощенно рассматривались через призму вульгарно-материалистического подхода, низводившего психологию к исключительно физиологическим трактовкам.
В начале ХХ века своеобразной реакцией на засилье анатомо-физиологического понимания как здоровой, так и больной психики, стало возникновение психоанализа
З.Фрейда, «индивидуальной психологии» А.Адлера, «аналитической психологии» К.-Г.
Юнга, «экзистенциального анализа» Л. Бинсвангера и других направлений клинической психологии, определяющих ее современный облик.
Отечественная медицина на протяжении всего своего существования была носительницей психологического подхода к пониманию этиологии, патогенеза и клиники как соматических, так и нервно-психических заболеваний (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин,
С.П. Боткин, С.С. Корсаков и др.). В.М. Бехтерев, выдающийся невролог и психиатр, заложил основы отечественной школы медицинской (клинической) психологии. В 1885 году он основал одну из первых в мире экспериментально-психологических лабораторий при клинике. В дальнейшем его ученики и последователи – сотрудники Научно- исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева в Санкт-
Петербурге В.Н. Мясищев, М.М. Кабанов, А.Е. Личко, Б.Д. Карвасарский стали ключевыми фигурами в развитии советской клинической психологии. Современные концепции этиологии и патогенеза неврозов, их лечения методом личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии, учения об акцентуациях характера у подростков, основные принципы медико-психологической реабилитации, интегративный подход в изучении внутренней картины болезни – вот далеко не полный перечень достижений коллектива этого института.
Трудно переоценить вклад Л.С. Выготского в формирование и развитие всех направлений отечественной психологии, включая клиническую; его концепции формирования психики, структурно-функциональных соотношений высших психических

14 функций, послужили основой развития многих направлений современной клинической психологии. А.Р. Лурия, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева и др. создали теорию системной динамической локализации психических функций, ставшую основой нейропсихологии, превратившейся из раздела клинической психологии в самостоятельную новую отрасль психологической науки. Н.А. Бернштейн сформулировал положение о существовании
«моделей потребного будущего» в организации движений; использование этой модели позволило создать эффективные приемы восстановления нарушений функций при лечении и реабилитации раненых в период Великой Отечественной войны. Б.В.
Зейгарник выступила основателем патопсихологии, как особой отрасли психологической науки и медицинской психологии в частности.
В Украине большой вклад в развитие клинической психологии, патопсихологии внесли Л.И. Завилянская, В.М. Блейхер, И.В. Крук. В настоящее время дальнейшему развитию отечественной медицинской психологии, психодиагностики, психокоррекции и психотерапии служит научная деятельность Л.Ф. Бурлачука и его сотрудников.

15 касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом, возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.
Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы, который может меняться в зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним, формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств или заключение об их отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо, чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.
Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд, взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний, своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего важного.
В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции, которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у врача (маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции, будь то возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время сохранять необходимую дистанцию.
Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств, несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность дальнейших взаимоотношений врача и больного.
Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту,

16 полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и уважения -рукопожатием, кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом необходимо представиться ему.
В процессе беседы с больным врач должен получить сведения, касающиеся истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы предварительно оценить характер болезненного состояния. Начинать беседу целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного, избегать суггестивных (подсказывающих, внушающих ответ) вопросов типа «У Вас бывает...», особенно если пациент повышенно внушаем, склонен к ипохондрии либо проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему информации, во втором — больной остается неудовлетворенным, так как его не выслушали.
Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже составить приблизительное впечатление о характере, интеллекте и культурном уровне человека. Далее следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента, задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе, необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям мимикой, кивком головы, короткими фразами. Выражение лица, тембр и сила голоса врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и содержанием беседы.
При психологической оценке жалоб следует учитывать манеру и последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот, спокойно, открыто, излишне «обнаженно». Если жалобы больного не соответствуют представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения.