Файл: Учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

112 привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позиции защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?
Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.
Патернализм также можно отнести к этическим проблемам медицины. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непос- редственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патернализма является взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.
Конфликты при оказании медицинской помощи
Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние 10 лет обусловили особое внимание к проблемам правоотношений пациентов с государством, конкретными лечебными учреждениями и медицинскими (фармацевтическими) работниками. Этот интерес, главным образом, определяется возрастающей неудовлетворенностью населения качеством медицинской помощи и недостаточным уровнем реализации прав и законных интересов пациентов в сфере здравоохранения.

113
В Украине эти проблемы (и пути их решения) приобретают ряд специфических особенностей в связи с кризисным состоянием здравоохранения, ростом самосознания граждан и предполагаемым, и вполне реальным внедрением механизмов обязательного социального медицинского страхования. Можно выделить ряд современных тенденций гражданско-правовых отношений в сфере здравоохранения:
— несовершенство правового поля в сфере здравоохранения, в т.ч. по отношению к присоединению Украины к международным правовым актам в этой области;
— многочисленные нарушения законодательных норм в сфере охраны здоровья, особенно в части социальных гарантий и защиты прав и законных интересов пациентов;
— возрастающая ориентированность пациентов к претензиям на низкое качество медицинской помощи и обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в судебные инстанции;
— прогрессирующий рост гражданских исков к лечебно-профилактическим учреждениям на несоблюдение требований Закона Украины "О защите прав потребителей" при оказании медицинской помощи; превалирование гражданской ответст- венности медперсонала над уголовной;
— преобладание в содержании исков вопросов этического и правового содержания, материальных претензий, требований возмещения материального и морального ущерба в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью;
— возрастание необходимости экспертной оценки объемов и качества медицинской помощи, ее соответствия нормативным стандартам;
— усложнение судебно-медицинских экспертиз по т.н. "медицинским происшествиям"; возросшая профессиональная эрудиция и медико-правовая грамотность участников судебных процессов;
— практически нулевой уровень участия в экспертизе качества медицинской помощи профессиональных медицинских ассоциаций и общественных организаций защиты прав пациента.
В системе правоотношений между медицинскими работниками и их пациентами могут возникать конфликты и, так называемые, медицинские происшествия, требующие медико-правовой и юридической оценки. Статистика медицинских ошибок и вреда, причиненного пациентам медицинским персоналом, не известна. Тем не менее, опыт свидетельствует о том, что "жертвы" медицинского вмешательства желают:
— адекватного объяснения случившегося;
— извинений, если это необходимо;

114
— уверенности в том, что происшедшее с ними для медработников послужило уроком и подобное не должно повториться с другими;
— своевременной и адекватной компенсации причиненного здоровью вреда.
Предпосылок возникновения конфликта множество. Они могут быть объективными и субъективными. К объективным предпосылкам относятся нарушения медперсоналом деонтологических норм и очевидные дефекты диагностики и лечения.
Субъективные предпосылки заключаются в своеобразном психологическом состоянии многих пациентов. Известно, в частности, что процесс оказания медицинской помощи относится к категории "трудных" для больного ситуаций, сопровождающихся стрессогенными влияниями и отрицательными переживаниями. Эти ситуации, как правило, сопровождаются осознанием личностью угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации целей, состоянием психиче- ской напряженности, заметным изменением привычных параметров деятельности и общения. С другой стороны, предиспозицией конфликта могут быть определенные личностные особенности пациента в виде претенциозности, повышенной обидчивости, недоброжелательности и т.п.
Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — пациент заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.
Конфликты принято делить на реалистические (предметные) и нереалистические
(беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких- либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.
Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлениям о должном поведении медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведение процедур (нерегулярность, непун- ктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре
(грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.
Непосредственными причинами конфликтов могут быть следующие обстоятельства:

115 1. Неудовлетворенность пациента конечным результатом лечения (обоснованная или необоснованная).
2. Деонтологические просчеты мед.персонала самонадеянно-легкомысленного характера, вводящие больного или родственников в заблуждение.
3. Реальные дефекты медицинской помощи, в т.ч. с официально и неофициально произведенным материальным поощрением от больного.
4. Ятрогенные обстоятельства, прямо или косвенно связанные с причинением пациенту вреда, как последствия его взаимодействия с медицинским персоналом во всех ятрогенных сферах
— диагностической, тактической, лечебной, лечебно- деонтологической, организационной.
В происхождении конфликтов между медперсоналом и пациентом большую роль играет переработка больным информации, связанной с ситуацией болезни и лечения
(внутренняя картина болезни по Р.А.Лурия, 1977). По данным В.В.Николаевой (1987), внутренняя картина болезни (ВКБ) — "это комплекс вторичных психологических по своей природе симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечения и тормозить ход реабилитации. Этот вторичный комплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность процедур, степень зависимости больного от медицинской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотношений больного с медперсоналом".
Конфликт как результат противостояния пациента и медицинского работника выражается в следующем:
1. Нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом.
2. В общении превалируют негативные эмоции с формированием "образа врага".
3. Нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) усиливает категоричность претензий в исковых заявлениях пациентов.
4. Все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом.
В ситуации конфликта пациенты используют как достоверную, так и искаженную информацию. Факторы, влияющие на искажение информации, можно сгруппировать следующим образом:
— стресс;
— недостаток информации об оппоненте, который восполняется домыслами обычно негативного характера;

116
— чем выше уровень мотивов конфликта (жизнь, здоровье), тем выше степень искажения;
— ограниченность кругозора;
— состояние алкогольного или наркотического опьянения.
Наиболее распространенной причиной конфликтов в системе "пациент — медперсонал" являются неблагоприятные последствия (исходы) оказания медицинской помощи.
Психологические аспекты возникновения конфликтов между врачом и пациентом в условиях страховой медицины
Когда медицина переходит к страховой, она перестает быть только видом оказания медицинской помощи и постепенно превращается в сферу цивилизованного предоставления услуг. Некоторые ученые и практики не признают право на существова- ние в медицине понятия "услуга". Врач, считают они, оказывает больному помощь.
Услуга, по мнению хранителей традиций, — понятие из сферы быта, оно ассоциируется с рыночными отношениями.
За различиями в понятиях "помощь" и "услуга" скрывается важнейшая психологическая и нравственная проблема обновляющейся медицины. Это проблема противоборства и сосуществования двух менталитетов. По— разному работает и общается с пациентами врач, настроенный только на оказание помощи больному, и врач, понимающий, что он при этом еще предоставляет услуги. Точно так отличается поведение и запросы человека, который пришел в клинику за медицинской помощью, и человека, который намерен воспользоваться услугами современного медицинского учреждения.
Менталитет - склад ума, умонастроение — это качественное своеобразие интеллектуальной переработки человеком (совокупностью людей) информации о себе и окружающей действительности.
Неотъемлемым атрибутом менталитета конкретной личности являются понятия, которыми она руководствуется. Вот почему важно оттенить различия понятий "оказание помощи больному" и "предоставление услуг пациенту" и в этом плане привести точку зрения академика В. В. Бойко [22] о том, что любое медицинское вмешательство предполагает помощь больному — устранение причины заболевания, полное или частичное избавление человека от недуга или облегчение его страданий. Помощь ока- зывают по объективным показаниям. Ее не рекламируют, не продвигают как товар, не предлагают на выбор. Медицинская помощь не рассматривается в контексте конкуренции.
Эффективность оказания медицинской помощи определяется на основе разработанных

117 стандартов. Однако многие, если не все, виды медицинской помощи могут осуществляться в форме услуг.
Услуги предоставляют, продают и оплачивают, поэтому они обладают всеми признаками предмета рыночных отношении. Услуги, как и любой товар, производят, потребляют, рекламируют и продвигают к потребителю. В сфере оказания услуг происходит конкуренция, определяется и прогнозируется спрос. Качество услуг выявляется на основе оценок потребителей, субъективного чувства удовлетворенности.
Предоставление услуг сопровождается сервисом — их производитель делает все, чтобы привлечь, а затем удержать потребителя. Медицинская помощь, попавшая в разряд услуг, осуществляется с учетом таких компонентов, которые она сама по себе в обязательном порядке не предполагает — заказной комфорт, выбор пациентом вариантов решения проблемы и достижения индивидуальной эстетики.
Когда оказание медицинской помощи облекается в форму предоставления платных услуг, понятие "больной" становится неточным и узким и потому заменяется более емким
— "пациент или "клиент". Смена понятий "больной" на "пациент" — явление лингвистическое, и оно отражает новизну отношений, которые возникают между представителем медицины и человеком, обратившимся к нему за помощью. Это отношения не только между врачом и больным в традиционном значении упомянутых слов, это также отношения производителя и потребителя услуг.
Потребитель услуг обладает правом выбора — где, когда, в каком объеме, у какого врача, по какой цене получить медицинскую помощь. Оплачивая услуги, он автоматически попадает под защиту прав потребителя и может предъявить претензии к медицинскому персоналу и учреждению. При этом важно подчеркнуть, что потребитель услуг вправе высказать недовольство по поводу качества, как лечения, так и обслуживания, потребовать компенсацию за вред, нанесенный здоровью, и за моральный ущерб, нанесенный его личности. Потребитель услуг вправе предъявить требования к личности доктора и деонтологическим аспектам его работы. При получении медицинской помощи об этих категориях больные обычно не размышляют.
Менталитет пациента — потребителя услуг и менталитет больного, нуждающегося в помощи, — разные психологические образования. Многие трудности в сфере платной медицины происходят, прежде всего, потому, что не все врачи настроились на ментальность потребителя услуг и продолжают действовать в расчете на ментальность больного.
Менталитет "среднестатистического" больного в государственном медицинском учреждении можно описать словами — человек "на конвейере" с присущими ему

118 атрибутами: очередь, принудительное время для лечения, ограниченная возможность выбора врача, неприятное впечатление от санитарного состояния поликлиник и кабинетов, сниженное внимание со стороны персонала, бесполезность предъявления претензий. Непременным атрибутом менталитета больного из уходящей эпохи было осознание своего зависимого положения: по собственному усмотрению врач мог уделить больше или меньше внимания его случаю и личности. Поэтому большинство людей, имеющих опыт больного "на конвейере", не любят появляться у врача. Приходят на прием лишь тогда, когда возникает боль, не имеют привычки регулярно посещать профессиональные осмотры.
Менталитет потребителя услуг выражается краткой, но емкой формулой: "за свои деньги я хочу получить то, что хочу". При этом суть притязаний потребителя не меняется в зависимости от того, сколько он заплатил или готов заплатить — много или мало. В любом случае он хочет, чтобы полностью были учтены его жалобы и пожелания, чтобы ему было оказано исключительное внимание, чтобы с ним детально все согласовали, чтобы ему понятно все разъяснили.
Совсем новое в менталитете потребителя услуг то, что он, взаимодействуя с врачом, свободно проявляет разные свои личностные особенности — интеллект, характер, эмоции, нравственные принципы. Иной пациент демонстрирует свою личность без всякого стеснения, вплоть до того, что искажает договоренности, достигнутые с врачом, привирает в свою пользу и напрасно наговаривает на медицинский и обслуживающий персонал.
Различия в менталитете врача, который настроен лишь оказывать помощь больному, и врача, который понимает, что, кроме того, он предоставляет услуги пациенту
— довольно существенны. Это разные персоны, олицетворяющие различные философии и подходы к своей деятельности. Это представители разных культур — "коммунальной" и "персонифицированной".
Врач, исповедующий принцип "коммунальное",
"конвейерности" во взаимодействии с больными, лечит поточным методом, он —
"технарь", возможно, высокого класса. Врач, ориентированный на личность пациента, вносит во взаимодействие с ним гуманистические ценности и одушевляет процесс лечения.
При совпадении менталитетов врача и пациента в их взаимодействии появляется гармония, а в случае различий в ментальностях — напряжение, взаимное непонимание и конфликт. Типичный конфликт происходит не из-за того, что врач плохо знает свое дело, а потому, что он не посчитался с личностной реальностью пациента: не принял во внимание все его пожелания, не учел характер, интеллект, нравственные свойства, не