Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

• пилорэктомия
• антрумэктомия кардэктомия
• фундэктомия
По форме иссекаемых участков:
• клиновидные
• сегментарные
• циркулярные
• тубулярные
• медиальные
• мостовидные.
В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимо сти от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложен о 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается на ложить желудочно-двенадцатиперстный анастомоз.
Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг- синдрому I—II степени. Первую методику выполняют при язве в пи- лородуоденальной зоне.
После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохер у (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вмес те с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки н а брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафрагмально- желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо.
Часть желудка, подлежащю удалению, иссекают , оставшуюся культю желудка с вободно подводятк двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец. Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язва х, когда не удается высвободить 0,81 см задней стенки двенадцатиперстной киш ки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают вбок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении прокс имального отдела желудка: взамен тотальной гастрэктомии мы выкраиваем из д истального отде ла желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединя ем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезн и Золингера — Эллисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тот альной гастрэктомии по Грехему — Петровскому отводящую от пищевода тощу ю кишку пересекают над энтероэнтероанастомозом, дистальный конец ее зашив ают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.

22 билет
1. Бедренный канал
Бедренная грыжа. Лечение
2. Артротомия коленного сустава
3. Вскрытие шейных флегмона
4.Гемодинамика при дефекте межпредсердной перегородки, открытый артериальный
проток
1. Бедренный канал, Бедренная грыжа. Лечение
Бедренный канал, canalis femoralis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала.
Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны.
Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной фасции живота — бедренной перегородкой, septum femorale.
У бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стен- кой канала являются паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края широкой фасции бедра. Латеральную стенку образует бедренная вена, а заднюю — глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.
• отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней
половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются
типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.
Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:
1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);
2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;
3) грыжи лакунарной связки.
•

натянутого между паховой связкой и подвздошно-лобковым возвышением, - подвздошно-
гребенчатая дуга (arcus iliopectineus), которая делит пространство между паховой связкой и
краями подвздошной и лобковой костей на два отдела: наружный - мышечная лакуна (lacuna
musculorum) и внутренний - сосудистая лакуна (lacuna vasorum)
Способы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах
Способы пластики при бедренных грыжах:
1
. Бедренные способы
— удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (способ Бассини).
2.
Паховые способы
— удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (способы Руджи и Парлавеччио).
3.
Пластические способы
— грыжевые ворота закрывают лоскутом близлежащей мышцы или апоневроза.
Способ Бассини
Оперативный доступ: со стороны внутренней поверхности бедра ниже паховой связки.
Техника:
После грыжесечения и резекции грыжевого мешка сшивают 2–3 узловыми шелковыми швами паховую и гребенчатую связки, тем самым закрывая внутреннее отверстие бедренного канала
(бедренное кольцо). Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.
Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.
Способ Руджи
Оперативный доступ: через паховый канал.
Техника:
Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху, продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала и рассекают поперечную фасцию. Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку, шейку обрабатывают (перевязывают с прошиванием), грыжевой мешок дистальнее перевязки отсекают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем — края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Недостаток: паховая связка смещается книзу, что приводит к увеличению высоты пахового промежутка, что в дальнейшем увеличивает риск образования паховых грыж.
Способ Парлавеччио
Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что к гребенчатой связке подшивают вместе с паховой нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж
2. Артротомия коленного сустава
Доступы передние, задние и через надколенник.
по Лангенбеку.
Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедрасоединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы. Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника.
по Текстору.
Коленный сустав в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6-7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра и сбоку от надколенника ведут вниз.
На уровне нижнего полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади рассекают всю суставную сумку

вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
по Корневу.
Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1-1,5 см. Начинают разрезы на
5-6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны переднемедиальной поверхности раны.
3. Вскрытие шейных флегмон
1. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.
Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства
Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.
Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем.
3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.
4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.
5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино- ключичнососцевидной мышцы.
4.Гемодинамика при дефекте межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток
При дефекте межпредсердной перегородки изначально происходит шунтирование слева направо (см. рисунок
Дефект межпредсердной перегородки [Atrial septal defect]
). Некоторые небольшие ДМПП часто представляют собой просто растянутое овальное отверстие, спонтанно закрывающееся в течение первых нескольких лет жизни. Постоянные умеренные-большие ДМПП приводят к развитию значительных шунтов, что в свою очередь приводит к перегрузке объемом правого предсердия и правого желудочка.
Если эти большие шунты не устранены, они могут привести к гипертензии в легочной артерии, повышенному легочному сосудистому сопротивлению и гипертрофии правого желудочка к тому времени, когда люди достигнут возраста 30-ти или 40-ка лет.
Открытый артериальный проток является нормальной связью между легочной артерией и аортой; он необходим для правильного кровообращения плода.
В данном случае ребенку путем пункции (прокола) артерии на бедре, в самом верху, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 1-1,5 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Но операция, даже такая, — это операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

24 билет
1. Топография прямой кишки, метастазы в печень
2. Топография легких, пневмотомия
3. Ампутации
4. Ущемленные паховые грыжи
1) Топография прямой кишки
Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне III крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют тазовый и промежностный отделы. К тазовому отделу относятся надампулярная часть (pars supraampullaris recti) и ампула прямой кишки (ampulla recti), промежностный отдел вклю-чает заднепроходной канал (canalis analis).
Отношение к брюшине
Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сто-рон и может иметь брыжейку, верхняя часть ампулы прямой кишки рас-полагается мезоперитонеально (покрыта спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, переходя у мужчин на заднюю поверхность моче-вого пузыря с образованием прямокишечно-пузырного углубления (exca-vatio rectovesicalis), а у женщин — на заднюю стенку влагалища с образованием прямокишечно- маточного углубления (excavatio rectouterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза формируется парная околопрямокишечная ямка (fossa
pararectalis). Участки прямой кишки, лишенные брюшины, покрыты висцеральной фасцией таза (капсула пря-мой кишки Амюсса).
Синтопия
Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пу-зырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстатель-ная железа и частично мочеиспускательный канал; у женщин: матка и вла-галище. К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Тазовые отделы мочеточников рас-полагаются на расстоянии 1–2,5 см кнаружи от кишки.
Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимаю-щих задний проход (mm. levatores ani), часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой кишки.
Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales
laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов.
Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсу- ле (капсула Амюсса), являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.
Анальный канал прямой кишки находится ниже m. levator ani. Спере-ди от него располагается bulbus penis, с боков он соприкасается с клетчат-кой седалищно- прямокишечных ямок, а сзади прилежит к копчику.

Сфинктеры прямой кишки
Циркулярный слой мышечной оболочки формирует утолщения: ниж-нее, расположенное на расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия и образующее внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), и верхнее, расположенное на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия (3-й сфинктер заднего прохода — m. sphincter tertius). Вокруг заднепроходно-го канала под кожей расположен наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter
ani externus), относящийся к мышцам промежности.
Кровоснабжение
В кровоснабжении прямой кишки принимают участие 5 артерий.
1. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, ветвь нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior).
2. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).
3. Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior), парная, отхо-дит от внутренней половой артерии (a. pudenda interna).
Венозный отток
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения.
Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое и подфасциальное сплетения. Венозный отток осуществляет-ся через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену, через среднюю прямокишечную вену (v. rectalis media) во внутреннюю подвздошную вену, через нижнюю прямокишечную вену (v. rectalis inferior) во внутреннюю половую вену.
Лимфооток
От верхней части прямой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesenterici inferiores), от средней части прямой кишки — во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лим- фатические узлы (nodi lymphatici sacrales), от заднепроходного канала — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).
Иннервация
+Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus
hypogastricus inferior) и прямокишечным сплетениями (plexus rectalis).
Рак кишечника 4 стадия метастазы в печени дает по причине роста первичной опухоли. Раковое образование увеличивается в размерах, от него отделяются атипичные клетки, которые, двигаясь по организму, оседают в различных органах. Частое поражение печени не случайно – функция данного органа заключается в детоксикации вредных веществ, поэтому через него проходит вся кровь. Раковые клетки по брыжеечной артерии достигают печени__
Топография легких Легкие
- парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности: наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме; внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней