Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris.
Топографо-анатомическое обоснование принципов и техники операции
при раке молочной железы.
Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах:
1. Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.
2. Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.).
3. Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.
Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке
молочной железы:
1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами;
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
1. Разрез кожи
2. Рассечение большой и малой грудных мышц и отделение от грудной стенки
единым блоком молочной железы вместе с опухолью и грудными мышцами
3. Удаление регионарных лимфатических узлов и жировой клетчатки
подмышечной ямки (подмышечных, подключичных, боковой грудной стенки)
4. Ушивание раны
2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются
парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней
грудной артерии;
3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с
целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе
которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней
конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены;
4) резекция молочной железы. Эта операция заключается в удалении сектора
молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-
подмыщечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах
опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы.
Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологиче ского выпячивания явля е т с я несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.__
Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала
(поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций - устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки; пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 - 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-
Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится
пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.

8 билет
1)Топография передне-боковой поверхности голени, клетчаточные пространства, клин
значение
2) Все по желудку (топография, склетотопия, синтопия, угол Гиса, кровоснабжение и тд)
3) топография таза, клетчаточные пространства, этажи....
4) топография грудного лимфатического протока, операции, оперативные доступы
1)Топография передне-боковой поверхности голени, клетчаточные пространства, клин
значение
Границы области: вверху – круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости; внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек; медиально – внутренний край большеберцовой кости; латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
1 Кожа
2 Подкожная клетчатка
3 Поверхностная
,образует фасциальные футляры для большой
подкожной вены,
ветвей n. saphenus.
4 Собственная фасция и образует две межмышечные
перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два
костно-
• фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка
располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную
сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа образована наружной
поверхностью большеберцовой кости, а задняя– межкостной перепонкой.
В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а латеральнее нее – m. extensor digitorum
longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит а. tibialis anterior с двумя сопровождающими
венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от
артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит
медиально от артерии.
В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети
голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении
проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis
musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный
малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.
• МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВОГО КАНАЛОВ Верхний
находится в верхней трети голени.
между головкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей и затем между порциями m.peroneus longus. входит общий малоберцовый нерв, который в канале делится на поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы. В канале проходит n.perooeus
superficialis. N.perooeus profuodus на расстоянии 6-7 см от арех caput os fibulae прободает septum
intermusculare anterius cruris и уходит в переднее мышечно-фасциаrrьное ложе, где лежит вместе
с a.v.tiblales aoteriores. N.peroneus profuodus иннервирует мышцы передней группы.
В верхней трети cruris сосудисто-нервный пучок расположен между m.tiblalis aoterior
(медиально) и m.extensor digitorum longus (латерально). В нижних двух третях croris
сосудисто-нервный пучок расположен между m.tiblalis anterior (медиально) и m.exteosor hallucis
loogus (латерально).
• N.perooeus superficialis прходит в наружном мышечнофасциальном ложе (мышцы которого
иннервирует), а на границе нижней и средней трети голени прободает собственную фасцию и
становится подкожным (иннервирует кожу нижней передне-латеральной области голени.
•
Нижний
в нижней трети голени. *передня11 - задняя больinеберцовая мышца;
заднu (posterior) ·длинный сгибатель большого пальца;латеральная - малоберцовая кость.
• проходят малоберцо•wе артери• и вена.

2) Все по желудку (топография, склетотопия, синтопия, угол Гиса, кровоснабжение)
•
Голотопия:
левое подреберье, собственно надчревная об-ласть.
•
Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра); дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии);привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).
•
Синтопия:
вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
•
Связки желудка:
Печеночно-желудочная связка – между воротами печени ималой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов,
лимфатические сосуды и узлы. Диафрагмально-пищеводная связка – между диафрагмой,пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.
Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднююстенку дна и частично кардиальную часть желудка. Желудочно-
селезеночная связка – между селезенкой ибольшой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение
желудка обеспечивается системой чревного ствола.
Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая
желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно- двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма- лой кривизны желудка.Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в
воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки,
вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные
лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация ж елудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного
сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов.
Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы.
3) топография таза, клетчаточные пространства, этажи....
Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.
Внешние ориентиры:
-подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; -

дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus
Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.
Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.
Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.
Диафрагма таза. Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.
Этажи полости малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.
Ход брюшины в мужском тазу. Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.
Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки.
После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство
Дугласа). Оно ограничено складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.
ариетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani.
Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.
Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно- пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки ( капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция ).
Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.
Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.
+Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое
(позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.