Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозномышечными швами.
Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру
трансректальный доступ; выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга; вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки; последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего; выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;гастропексия.
Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.
Губовидная гастростомия по Топроверу
оперативный доступ;выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их; рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки; поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на- ружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой); подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже; по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления.

11 билет
1.Фасции шеи и клетчаточные пространства шеи
2. Слабые места передней брюшной стенки
3. Обломки костей, остеосинтез
4. Операции на мочевом пузыре
2) Клетчаточные пространства шеи. Понятие о фасциально-футлярном
иссечении клетчатки шеи. Виды операций.
Клетчаточные пространства шеи
Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками.
Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.
К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
1. Межапоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера
(слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы – образовано второй фасцией шеи.
3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.
4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.
5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего средостения.
2. Позадиорганное клетчаточное пространство - расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения.
3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху - доходит до основания черепа.
4. Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой переднего средостения.
Понятие о фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи – это ÿø________более функциональная операция, при которой сохраняются анатомические образования шеи, удаляемой при операции Крайла (внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и блуждающим нервами). Она выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т.е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются.
Большинство специалистов, занимающиеся лечением рака щитовидной железы рекомендуют осуществление превентивного фасциально-футлярного иссечения

клетчатки шеи при медуллярном и недифференцированном раке, а при высокодифференцированных решительно выступают против такой операции.
Однако в последние годы в литературе появились сообщения в пользу выполнения превентивной лимфодиссекции при папиллярном раке щитовидной железы.
Методика операции: разрез производится от сосцевидного отростка и далее идет вниз по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В подключичной области он продолжается по нижней шейной складке до переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожные лоскуты отсепарироваются в стороны и грудино-ключично- сосцевидная мышца отводится наружу. После операции на щитовидной железе производится удаление клетчатки и лимфатических узлов надключичной области, бокового треугольника шеи, лимфатических узлов и клетчатки вдоль глубокой яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы подчелюстной и подбородочной областей не удаляются.
Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также прелариегеальные узлы.
Анатомическое обоснование слабых мест брюшной стенки
На стенки брюшной полости оказывается определенное давление изнутри, которое создается давлением внутренних органов и мышечным тонусом передне-боковых стенок живота.
А если толщина стенок брюшной полости неодинакова и давление изнутри брюшной полости большую часть времени повышено, то создаются определенные условия для возникновения грыж. Грыжа - это выход внутренних органов из брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины через
«слабые» места: карманы и сумки брюшины.
Местом выхождения грыж могут являться естественные отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, расслабление связок) увеличился.
Грыжа состоит из ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ - отверстия, через которое выходит грыжевое выпячивание, и ГРЫЖЕВОГО МЕШКА, которое образуется пристеночной брюшиной, и СОДЕРЖИМОГО ЭТОГО МЕШКА (любой орган: кишка, большой сальник, аппендикс).
По форме брюшная полость напоминает куб и имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, переднюю и две боковые. И практически все стенки, кроме боковых, имеют свои слабые места.
Для обнаружения наружных грыж живота врачи тщательнейшим образом осматривают все слабые места брюшной стенки, в число которых входит и белая линия живота (лат. linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков, идущих от трёх пар широких мышц живота. Тянется белая линия от мечевидного отростка грудины вплоть до лобкового симфиза, становясь наиболее широкой над пупком. В норме в ней имеются особые щелевидные промежутки, через них идут мелкие сосуды и нервы, связывающие между собой предбрюшинную и подкожную жировую клетчатку. Именно через эти щели при определённых условиях и выходят грыжи.
Другим слабым местом является пупочное кольцо (лат. anulus umbilicalis). В норме оно либо практически отсутствует, либо имеет малые размеры, не пропуская больше кончика пальца. Также не стоит забывать о нижнем поясничном треугольнике (лат. trigonum lumbale inferius), или треугольнике
Пети (Petit), стороны которого образованы задним краем наружной косой мышцы живота и латеральным краем широкой мышцы спины, а основанием является гребешок подвздошной кости. Через треугольник Пети могут выходить

поясничные грыжи - грыжи живота, локализующиеся на боковой и задней его стенках.
Способы соединения костных отломков (остеосинтез)
Остеосинтез – это хирургическое соединение костных отломков различными способами.
Соединение костных отломков проволокой
Этот способ иногда применяется при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, малоберцовой, плечевой, лучевой, локтевой) и для фиксации костных трансплантатов.
Метод заключается в следующем. Обнажаются концы отломков, с них удаляется рубцовая ткань. Далее отломки правильно сопоставляют. Рассекается надкостница, по линии, где должен находится проволочный шов. Кроме того, делаются насечки, чтобы проволока не соскальзывала. Особыми щипцами проволока обворачивается вокруг кости и потом специальным аппаратом захватывают оба ее конца и туго закручивают. Как правило, накладывают две проволочные петли.
Соединение отломков металлическими пластинами
Для этого делается разрез на уровне перелома. Мышцы раздвигаются.
Обнажается кость. Отломки кости устанавливают в правильном положении.
После этого на кость накладывают металлическую пластинку. Далее в местах отверстий пластины кость просверливается. Затем пластинка в местах проделанных отверстий фиксируется с помощью винтов. Далее рану зашивают, на конечность накладывается гипсовая повязка.
Остеосинтез металлическими штифтами
Этот метод еще называют интрамедуллярный остеосинтез. Он заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в оба отломка кости.
Различают два метода интрамедуллярного остеосинтеза: закрытий и открытый.
При закрытом способе металлический стержень вводится в кость без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят в кость через рану.
Остеосинтез спицами
Этот метод применяется довольно часто для фиксации отломков небольших трубчатых костей, например, фаланг пальцев, пястных или плюсневых костей и т.д. Он заключается в том, что в кость, через один из отломков косо вводится металлическая спица, которая проходит через линию перелома и входит в другой отломок. Иногда спицы вводят как бы «крест-накрест».
После того, как перелом зарастает (наступает его консолидация), металлические конструкции необходимо удалять. Для этого проводится повторная операция.
Исключением является фиксация отломков кости спицами. Обычно концы спиц выходят через кожу, и для того, чтобы их удалить нужно просто вытянуть их.
4) Операции на мочевом пузыре. Пункция, цистостомия. Показания,
сущность, топографо-анатомическое обоснование
Мочевой пузырь.
Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника– гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника
– внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.
Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка
(отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.
Практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной

брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.
Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии.
Отток ____________венозной крови идет в мочепузырное сплетение, которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями.
Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.
Цистотомия – высокое сечение мочевого пузыря.
Показания: используется как для выполнения необходимых действий в просвете мочевого пузыря (удаления камней, инородных тел, полипов), так и для наложения мочевого свища– цистостомии.
Техника: Мочевой пузырь промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида через катетер для поднятия выше лобкового симфиза передней стенки органа, не покрытой брюшиной.
Послойно рассекаются слои брюшной стенки по средней линии живота от лобка по направлению к пупку.
Накладывают два толстых кетгутовых шва-держалкина передневерхнюю стенку после смещения брюшины кверху и между ними вскрывают стенку скальпелем, предварительно выпустив из мочевого пузыря жидкость.
Производят оперативный прием.
Накладывают узловые кетгутовые швы в два ряда на рану мочевого пузыря, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают операционную рану.
Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца. Через верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка выводится наружу, а остальная часть раны ушивается послойно.

12 билет
1. Элементы операции, виды, этапы
2. Топография пищевода
3. Субтотальная резекция щж по Николаеву
4. Паранефральная блокада
1. Элементы операции, виды, этапы
Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани иорганы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики иливосстановления функции организма.
По характеру и целям операции хирургические вмешательства делятся на радикальные,
паллиативные и диагностические.
Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.
Паллиативными операциями называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.
Диагностические операции обычно применяются перед основной операцией с целью завершения диагностики (биопсия, пункция и др.).
Операции могут быть:
Одномоментными- осуществляются в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни.
Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья пациента или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап.
Многомоментные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии.
Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.
По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.
Экстренные операции требуют немедленного выполнения (остановка кровотечения, перфорация желудка и кишечника). Подготовка к таким операциям длится не более 1,5 часа.
Срочными называются такие операции, которые откладываются на несколько дней для уточнения диагноза и подготовки пациента к операции.
Плановые операции выполняются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки пациента к операции.
В хирургической операции различают два основных момента: оперативный доступ и
оперативный прием.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа. В зависимости от ряда условий — клинических, морфологических, онкологических хирург к одному и тому же органу может подойти из различных доступов.
Оперативный прием — основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции.
Операция состоит из нескольких последовательных элементов: подготовки пациента к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство включает:
1) разрез тканей с целью обнаружения пораженного органа;
2) производство операции на самом органе;
3) соединение тканей, нарушенных при операции.
2. Топография пищевода
Пищевод, esophagus [oesophagus], представляет собой сдавленную в переднезаднем направлении трубку длиной 25—30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Начинается пищевод в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X—XI грудного позвонка (рис. 199).

У пищевода выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная