Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. iliаса interna.
Ветви внутренней подвздошной артерии:
- париетальные:A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.
- висцеральные:, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).
На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.
От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.
Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.
Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.
+Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю
подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.
4) топография грудного лимфатического протока, операции, оперативные доступы
Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого
поясничных лимфатических стволов, trunci lumbdles dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лим- фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В грудной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце- ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости. Длина грудного протока 30—41 см (Д. А. Жданов).
Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы.
В грудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне
VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер.
Хирургические доступы
На забрюшинном отделе грудного протока оперируют чрезвычайно редко, обычно только при его повреждении во время операций на аорте, правой почечной артерии, при панкреатодуоденальной

резекции, экстирпации желудка, ваготомии, удалении забрюшинных опухолей. Своевременно обнаруженное операционное повреждение ликвидируют наложением лигатур или обшиванием. L.
Brewer (1955) после повреждения цистерны во время удаления забрюшинной нейрофибромы наложил анастомоз между кишечным лимфатическим стволом и полунепарной веной из доступа через VII межреберье слева с диафрагмото-мией и пересечением левой ножки диафрагмы. F. Dubois и соавт. (1967) для внебрюшинного доступа к цистерне рекомендуют положение больного на правом боку, вертикальный разрез в левой поясничной области, при котором производят отслаивание брюшины у почечной лоханки и пересечение левой ножки диафрагмы с раскрытием аортального отверстия.
Операции по поводу хилоперитонеума, обусловленного патологией истоков грудного протока или послеоперационными осложнениями, выполняют при срединной лапаротомии [24, 51, 99, 104].
Стандартный доступ к грудному отделу грудного протока - боковая торакотомия. Для определения стороны и уровня торакотомии основное значение имеют сторона хилоторакса и данные лимфографии. При хилотораксе доступ к грудному протоку, как правило, соответствует уровню, на котором при лимфографии обнаружено истечение хилуса или изменения грудного протока. При отсутствии данных лимфогра-фии плевральную полость обычно вскрывают справа в V или VI межреберье, слева - в IV межреберье.
Обнажение грудного протока производят на шее. За час до операции больному дают съесть 150 г сметаны, окрашенной метиленовым синим; грудной проток вследствие этого окрасится в голубой, цвет. Оперативный доступ осуществляют в левой надключичной области. Разрез производят на 1 см выше ключицы, начиная от внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до трапециевидной мышцы. При этом пересекают ключичную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы. Затем постепенно выделяют окружающие ткани, обнажив кнутри внутреннюю яремную вену, книзу — подключичную вену, кнаружи — внутренний край передней лестничной мышцы и диафрагмальный нерв. В этом треугольнике, постепенно углубляясь, обнаруживают дугу грудного протока. На заднем плане дуги находятся звездчатый узел и позвоночная артерия. В связи с тем что стенки грудного протока тонкие и легко ранимые, все манипуляции, связанные с разрезом, должны быть осторожными с использованием атравматичных инструментов. К грудному протоку можно подойти и левым задним доступом. Разрез производят в поясничной области, начиная от XI ребра до гребня подвздошной кости. Пересекают XII ребро и проникают в ретроперитонеальное и ретроплевральное пространства. Между поясничной мышцей и аортой после отведения поясничных мышц кнутри обнаруживают грудной проток, и концы его перевязывают.

10 билет
1) передняя область плеча, топография лучевого нерва.
2) топографическая анатомия печени.
3) костнопластическая ампутация голени по Пирогову.
4) гастростомия по Топроверу, Штамму - Кадеру и Витцелю
1) передняя область плеча, топография лучевого нерва.
•
Границы
плеча: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.
• Передняя область плеча
1 Кожа
, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.
2 Подкожная
клетчатка
3 Поверхностная фасция
В нижней трети плеча она образует футляры для
подкожных вен и кожных нервов.
4 Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-
плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n.
musculocutaneus.
Основной сосудисто-нервный пучок
, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и
плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв
обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает
артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии.
Плечевая артерия в верхней трети– глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и
переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.
Топография лучевого нерва:
Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media.
Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В.
Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см

кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви.
2) топографическая анатомия печени.
•
Голотопия:
располагается большей частью в правом под-реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.
• Скелетотопия:
верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии –X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.
•
Отношение к брюшине:
мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).
•
Синтопия:
сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена;
снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки,
желчный пузырь.
• две поверхности: диафрагмальную, и висцеральную. К диафрагмальной поверхности печени от
диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка
печени, представляющая собой дупликатуру брюшины. Отделяет левую долю и правую
На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной
плоскости, третья — во фронтальной.
Левая борозда образует щель круглой связки, а в задней — щель венозной связки. Отделяет
левую долю и правую. Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного
пузыря, , а в задней части — борозду нижней полой вены. Правая и левая сагиттальные борозды
соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени.
На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю
– между передними отделами продольных бороз
, и хвостатую долю между задними отделами. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. хвостатый отросток, сосочковый отросток.
Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой
связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке.
Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во- круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.
В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.
Связочный аппарат
Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости.
У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.
Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.
Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.
От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-
желудочная, печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.
Кровоснабжение

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя –
ветвью чревного ствола. Онапроходит слева от общего желчного протока между листками
печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви.
Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к
желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.
Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.
Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены;
облитерирована вблизи пупочного кольца; несут кровь от передней брюшной стенки.
Венозный отток
от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в
нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.
Иннервация
В иннервации печени принимают участие нервные ветви,идущие из чревного сплетения, из
блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются
переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно- тканным прослойкам распространяют- ся по всему органу.
3) костнопластическая ампутация голени по Пирогову.
Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.
Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи
Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы.
Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис.
11.18, г).В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.
Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.
Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем.
Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.
Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.
4) гастростомия по Топроверу, Штамму - Кадеру и Витцелю
Гастростомия по Витцелю
трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз; выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела; наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки; погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов; наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в полость желудка; затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов; выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к