Клинический случай №5 (острый приступ закрытоугольной глаукомы)
Место события: Городская поликлиника

Данные о пациенте: Пациент Ж., 56 лет. Место жительства – г. Алматы.

Условие:

Мужчину 56 лет беспокоит сильная боль в правом глазу, иррадиирующая в правую половину головы, тошнота, рвота. Значительное снижение остроты зрения.

Анамнез заболевания. Глаз заболел внезапно вечером, после нервного стресса. Обратился за помощью в приемный покой многопрофильной клинической больницы. Со слов пациента, у его отца отсутствовало зрение одного глаза.

Анамнез жизни. Родился г. Петропавловске, рос и развивался соответственно возрасту. Питается нерегулярно, курит, иногда употребляет алкоголь. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, ветряная оспа в детстве. Состоит на учете в поликлинике по месту жительства с диагнозом – гипертоническая болезнь. Эпиданамнез - без особенностей. Аллергологический анамнез - без особенностей. В кабинете врача постоянно пытается закрыть правый глаз, не может стоять, одной рукой пытается постоянно держаться за голову.

Локально: Острота зрения правого глаза – 0,01 не корр, левого глаза 0,7 н/к. ВГД ОД - 41 мм рт ст (Ро), ОС – 20 мм рт ст. (Ро). ОD-выраженный блефароспазм, застойная инъекция глазного яблока, роговица отечна, шероховата, передняя камера мелкая. Зрачок широкий, на свет не реагирует. Из-за отека роговицы глубжележащие среды плохо просматриваются. ОС – глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, сферичная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, диаметр до 3 мм, реакция живая. Частичное помутнение задней капсулы и ядра хрусталика. В стекловидном теле нежные плавающие помутнения. На глазном дне – ДЗН обычной формы, бледноват с височной стороны, границы четкие, артерии и вены сужены, Салюс 1-2. В макулярной области единичные (5)мелкие друзы.



Результат бактериологического исследования посева с конъюнктивальной полости – рост не обнаружен.

Кераторефрактометрия ОД - не определяется ОС -sph (-0,25) (cyl-0,25) 25 град

УБМ (ультразвуковая биомикроскопия) ОД

---

Задания:

25. 
    Сформулируйте предварительный диагноз.
    

Предварительный диагноз острый приступ закрытоугольной

26. 
    Составьте план обследования и проведите интерпретацию результатов инструментальных исследований.
    

Основной план обследования заключается в сборе жалоб, анамнеза, осмотра и инструментальных исследований. Жалобы и анамнез боли в правом глазу, иррадиация боли в соответствующую часть головы, затуманивание, снижение остроты зрения, сужения поля зрения,тошнота,рвота.

Осмотр: ОD-выраженный блефароспазм, застойная инъекция глазного яблока, роговица отечна, шероховата, передняя камера мелкая. Зрачок широкий, на свет не реагирует. ОС – глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, сферичная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, диаметр до 3 мм, реакция живая. Частичное помутнение задней капсулы и ядра хрусталика. В стекловидном теле нежные плавающие помутнения. В макулярной области единичные мелкие друзы

Интерпретация инструментальных исследований:

УБМ: характеристика переднего отрезка глаза с удлиненной формой хрусталика (закрытый угол передней камеры, переднее положение ЦТ, уменьшенные размеры задней камеры, ротированные вперед цилиарные отростки. Точечные отложения псевдоэксфолиативного материала на задней поверхности радужки, цилиарной борозде и цилиарных отростках)

27. 
    Проведите дифференциальный диагноз.
    

1. 
   Дифференциальный диагноз проводится между острым приступом глаукомы и иридоциклитом
   

Признаки	Острый иридоциклит	Острый приступ глаукомы
Боль в глазу	Локальная, не иррадиирующая	Сильная, иррадиирующая в соответствующую половину головы
Острота зрения	Нормальная или незначительно снижена, радужных кругов нет	Снижена, радужные круги при взгляде на источник
Инъекция	Перикорнеальная	Застойная
Зрачок	Сужен, реакция на свет вялая	Расширен, реакция на свет отсутствует

---

Роговица	Прозрачная, на эндотелии преципататы	Отечная,мутная, шероховатая
Передняя камера, влага передней камеры	Обычной глубины гипопион, гифема	Мелкая или отсутствует
Радужка	Изменение цвета, стушеванность рисунка	Плохо различима из – за отека роговицы
Офтальмотонус	Повышен	Повышен

28. 
    Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
    

Клинический диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы . Диагноз обосновывается на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и инструментальных данных.

29. 
    Перечислите современные принципы лечения данного заболевания.
    

Снижение внутриглазного давления с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций, своевременное направление на хирургическое лечение.
 

Немедикаментозное лечение: режим общий, диета – стол №15.


Медикаментозное лечение: Лечение острого приступа:

- по 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания – бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода);

- инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки.
 

Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита:

1. В/м вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).

2. Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание – аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.

3. В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора, в течение 30 минут). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.
Хирургичекое лечение: Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомией.

---

Показания к оперативному вмешательству при остром приступе глаукомы:

1. Невозможность купировать острый приступ в течение 24 часов от момента начала

2. При успешном медикаментозном лечении острого приступа - выполнение иридэктомии в более поздние сроки

3. При отсутствии динамики от лечения злокачественной глаукомы.

30. 
    Сформулируйте принципы профилактики.
    

Принципы профилактики: Профилактика глаукомы особенно важна для людей в возрасте от 45 лет. не стоит поднимать тяжести более 12 кг;

• надо следить за тем, чтобы ночной сон был регулярным, крепким и длился не менее 8 часов;

• людям с наследственной предрасположенностью к глаукоме нельзя долго находиться в положении, при котором голова наклонена вперед – мыть полы, пропалывать огород или собирать ягоды;

• необходимо контролировать артериальное давление, следить за количеством употребляемой жидкости, соли, пить меньше кофе и есть больше растительных продуктов;

• стоит избегать переутомления, стресса и нервного перенапряжения;

• нежелательно находиться в помещениях с резкими перепадами освещения;

• необходимо обезопасить глаза от резких вспышек;

• отказаться от употребления алкоголя и табака.

регулярно посещать офтальмолога людям в возрасте после 40-ка лет, а также тем, кто находится в зоне риска. При наличии глаукомы пациент проходит осмотр у офтальмолога раз в 6 месяцев и получает рекомендации по лечению.


Клинический случай №6 (ретинобластома)
Место события: Отделение №1 плановой госпитализации (детское)

Данные о пациенте: Пациентка М.А., 9 месяцев. Место жительства – г. Уральск.

Условие:

В отделение больницы поступила на госпитализацию девочка в возрасте 9 месяцев в сопровождении мамы. На правом глазу ребенка мать заметила желтое свечение постоянно широкого зрачка.

Анамнез заболевания. Около 2-х недель назад мама заметила у ребенка какое-то свечение в области зрачка правого глаза. Также обнаружила, что зрачок в этой зоне значительно шире и диаметр его не меняется. Окулиста по месту жительства не оказалось.

Анамнез жизни. Родилась г. Уральске, росла и развивалась соответственно возрасту. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3000 кг, рост 52 см, по Апгар 7-8 баллов. Прививки получала по возрасту. Из перенесенных заболеваний – однократно ОРВИ. Эпиданамнез - без особенностей. Аллергологический анамнез - без особенностей.

---

Локально: Ребенок спокойный. Глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объёме, безболезненные. Следит за игрушками, поворачивая голову влево, узнает маму. Конъюнктива глазных яблок и век бледно-розового цвета, отделяемого нет. Роговица прозрачная, сферичная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Справа зрачок широкий, на свет не реагирует. Хрусталик прозрачный. Офтальмоскопически выявляется проминирующее желтовато-золотистое бугристое образование, которое захватывает большую часть сетчатки, резко выступает в стекловидное тело. ОС - оптические среды прозрачные. Глазное дно – ДЗН обычной формы, бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены не изменены, макулярный рефлекс формируется. Внутриглазное давление пальпаторно ОИ Тн.


УЗИ органа зрения (обзорная эхография)

ОД ПЗР 20,48 мм ПК 2,5 мм ХР 2,4 мм

ОС ПЗР 20,4 мм ПК 2,45 мм ХР 2,5 мм

ОС з/о без патологических изменений. ОД представлен на рисунке( правый глаз)



Задания:

31. 
    Сформулируйте предварительный диагноз.
    

Предварительный диагноз- ретинобластома OD

32. 
    Составьте план обследования и проведите интерпретацию результатов инструментальных исследований.
    При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, гониоскопию. Дополнительно оптическая когерентная томография, Флюоресцентная ангиография.
    

Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки 

МРТ головного мозга и орбит с контрастным усилением  под наркозом для определения размеров образования, расположение, вовлечение зрительного нерва, наличие интракраниальных очагов.

·     по показаниям КТ/МРТ других частей тела при запущенных случаях с длительным анамнезом

---

Смотрите также файлы

• Syllabus по дисциплине Современная дидактика для оп 6В01301 Педагогика и методика начального обучения.docx

• Информация о предполагаемых объемах продаж, ценах, среднем сроке хранения и запасах готовой продукции в планируемом периоде (январь 2018г.).docx

• Само собой разумеется, что.docx

• Автомобильные дороги весьма капиталоемкие и в то же время одни из наиболее рентабельных инженерных сооружений.docx

• Характеристика предприятия. Организационно производственная.docx