ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.04.2024
Просмотров: 103
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Источник KingMed.info
76
• поездки в развивающиеся страны;
• посещение детских учреждений и род занятий (профессия);
• употребление в пищу небезопасных продуктов (недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц, непастеризованного молока и соков);
• купание в загрязненных водоемах или использование для питья сырой воды из них
(например, из озера или реки);
• контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея;
• наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в общежитии, на работе);
• регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, анта-цидных препаратов, противодиарейных средств);
• наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи
(синдром приобретенного иммунодефицита, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе);
• ранний детский или старческий возраст;
• принадлежность к декретированным группам населения (работники общепита, детских учреждений);
• посещение с целью приема пищи неконтролируемых (нелицензированных) учреждений общественного питания.
Для этиологической расшифровки инфекционных диарей используют методы
специфической лабораторной диагностики:
• бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка при бактериальных острых кишечных инфекций;
• вирусологическое исследование кала (трудоемко и дорогостояще);
• паразитологическое исследование кала;
• иммунодиагностика (определение антигена, обнаружение и определение титра антител);
• молекулярно-биологическое исследование позволяет выявлять генетический материал возбудителя при помощи ПЦР.
Неспецифические методы диагностики:
• копрологическое исследование, которое позволяет оценить степень и уровень поражения кишечника;
• общий анализ крови.
Источник KingMed.info
77
Инструментальные методы:
• ректороманоскопия;
• фиброгастродуоденоскопия;
• фиброколоноскопия;
• УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом
диареи
Таблица 6.1.
Дифференциальная диагностика холеры и сальмонеллеза
Признак
Холера
Сальмонеллез
Эпидемиологический анамнез
Посещение эндемичных по холере районов; преимущественно водный путь передачи
Преимущественно алиментарный путь передачи; часто факторы передачи яйца и мясо птицы
Начало заболевания
Острое, с диарейного синдрома
Острое, чаще одновременно синдромы интоксикации и поражения ЖКТ
Синдром интоксикации
Отсутствует
Интоксикация выражена с первых часов заболевания
Температура тела
Как правило, нормальная при выраженном обезвоживании
- субнормальная
Повышена с первых часов заболевания
Признак
Холера
Сальмонеллез
Боли в животе
Не характерны
Носят либо постоянный, либо схваткообразный характер, усиливаясь перед актом дефекации, чаще всего они имеют характерную локализацию в так называемом сальмонеллезном треугольнике
Рвота
Без предшествующей тошноты, обильная
«фонтаном»
Сочетание тошноты и рвоты, рвота сначала остатками пищи, затем желчью, слизью
Испражнения
Частые, обильные, водянистые, напоминают рисовый отвар
Обильные, водянистые, пенистые, часто со зловонным запахом, содержат небольшое количество слизи, имеют цвет болотной тины
Дегидратация
Резко выражена с первых часов заболевания
Менее выражена, возможно прогрессирование с течением времени по мере нарастания симптоматики
Таблица 6.2.
Дифференциальная диагностика сальмонеллеза и острого аппендицита
Признак
Острый аппендицит
Сальмонеллез
Связь заболевания с пищевыми факторами
Не характерна
Преимущественно алиментарный путь передачи; часто факторы передачи яйца и мясо птицы; может быть групповой характер
Начало заболевания
С острых болей в животе
Острое, чаще одновременно синдромы интоксикации и поражения ЖКТ (гастроэнтерит)
Синдром интоксикации
Нарастает постепенно
Интоксикация выражена с первых часов заболевания
Температура тела
Нормальная в первые часы, затем субфебрильная
Повышена с первых часов заболевания
Признак
Острый аппендицит
Сальмонеллез
Боли в животе
Сильные, постоянные, сохраняются или усиливаются после прекращения рвоты или диареи, у части больных начинаются в эпигастрии, а затем перемещаются в правую подвздошную область
Обычно умеренные, периодические или схваткообразные, усиливаются перед актом дефекации, чаще имеют характерную локализацию в
«сальмонеллезном треугольнике», исчезают раньше или одновременно с прекращением диареи
Источник KingMed.info
78
Пальпация живота
Резкая болезненность в правой подвздошной области с защитным напряжением мышц на ограниченном участке, положительные аппендикулярные симптомы
Обычно умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненность в эпигастральной, умбиликальной, илеоцекаль-ной областях
Рвота
Может быть в начале заболевания 1-2 раза в день
Многократная, обильная в первые 2 дня
Испражнения
Отмечается задержка газов и стула, но может быть и разжиженный, и учащенный (2-3 раза в день) стул
Обильные, до 10-20 раз в сутки, водянистые, пенистые, часто со зловонным запахом, содержат небольшое количество слизи, имеют цвет болотной тины
Дегидратация
Отсутствует
Прогрессирует с течением времени по мере нарастания симптоматики
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 15
Таблица 6.3.
Дифференциальная диагностика сальмонеллеза и острого панкреатита
Признак
Острый панкреатит
Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез
Связь заболевания с пищевыми факторами
Нарушение диеты, употребление жирной пищи, алкоголя
Преимущественно алиментарный путь передачи; может быть групповой характер заболевания
Начало заболевания
Внезапное и очень острое
Менее острое с быстрым развитием клиники
Синдром интоксикации
Нарастает постепенно
Интоксикация выражена с первых часов заболевания
Признак
Острый панкреатит
Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез
Температура тела
Нормальная в первые часы, затем постепенное повышение
Повышена с первых часов заболевания
Боли в животе
Ведущий симптом.
Постоянная, нестерпимая, опоясывающая, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки
Обычно умеренные, периодические или схваткообразные, усиливаются перед актом дефекации, в эпигастральной, умбиликальной областях или без четкой локализации
Напряжение передней брюшной стенки
На ограниченном участке
Отсутствует
Рвота
Основной симптом.
Многократная, неукротимая, не облегчает состояния больного, усиливается синхронно с болью в животе
Может быть многократной, облегчает состояние больного, ее интенсивность не связана с болью в животе
Испражнения
Редко разжиженный, чаще стул задержан. При нарастании тяжести - картина динамической непроходимости
Ведущий симптом. Стул частый жидкий, обильный, водянистый
Дегидратация
Отсутствует
Прогрессирует с течением времени по мере нарастания симптоматики
Таблица 6.4.
Дифференциальная диагностика острой дизентерии и неспецифического язвенного колита
Признак
Неспецифический
язвенный
колит (проктит, проктосигмоидит)
Острая дизентерия, колитическая форма
Анамнез
Хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью.
Имеют значение изменения иммунологической реактивности, дисбио-тические сдвиги, аллергические реакции, нервно-психические нарушения
Передается всеми путями фекально-орального механизма: водным, контактно-бытовым, пищевым
Признак
Неспецифический язвенный колит
(проктит, проктосигмоидит)
Острая дизентерия, колитическая форма
Синдром интоксикации
Нарастает постепенно
Интоксикация выражена с первых часов заболевания
Температура тела
Нормальная, затем может быть субфебрильной
Повышена с первых часов заболевания
Источник KingMed.info
79
Боли в животе
В левой половине живота, не является ведущим симптомом, умеренная, чаще при пальпации
Схваткообразная боль в левой подвздошной области, там же пальпируется резко болезненная спазмированная сигма в виде тяжа
Рвота
Может быть повторная
Отсутствует
Испражнения
Учащенный необильный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови
Стул частый, жидкий, скудный с патологическими примесями в виде слизи и прожилок крови
Ложные позывы к дефекации, тенезмы
Характерны
Характерны
Внекишечные проявления
Могут быть артриты, спондилиты, поражения органа зрения, печени и желчевыводящих путей, стоматиты, заболевания кожи и т.д.
Отсутствуют
При ректороманоскопии
Наличие значительного количества слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. Выраженная контактная кровоточивость.
Отек, гиперемия слизистой оболочки, эрозии и язвы с подрытыми краями и дном, покрытым гноем и фибрином; утрачивается сосудистый рисунок; исчезает гаустрация
Катарально-геморрагический, реже эрозивно- язвенный проктосигмоидит
Ситуационные клинические стандартизированные задачи
Задача № 1
Больная К. 32 лет заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23 августа боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура тела утром достигала
39,0 °С. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы.
Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8 °С.
Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 в минуту, АД
115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна.
Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.
1. Выберите наиболее вероятный диагноз:
а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит.
Источник KingMed.info
80
2. Какой тип диареи развился в данном случае:
а) экссудативная диарея; б) абдоминальная диарея; в) гипокинетическая диарея; г) осмотическая диарея; д) секреторная диарея.
3. В данном случае испражнения имеют вид:
а) болотной тины; б) горохового пюре; в) малинового желе; г) ректального плевка; д) рисового отвара.
Задача № 2
Больной Н. 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза: в течение последних 4 мес отмечал запоры, снижение аппетита, снижение массы тела. Месяц назад появились чувство распирания в живота, схваткообразные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7 °С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах.
Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна.
1. Выберите наиболее вероятный диагноз:
а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) опухоль толстой кишки; д) хронический холецистопанкреатит.
Источник KingMed.info
81
2. Диагностически значимыми признаками являются:
а) болезненная, плотная, малоподвижная сигма; б) длительность заболевания, постепенное нарастание симптомов; в) жидкий стул с патологическими примесями в виде слизи и крови; г) боли внизу живота, там же болезненна пальпация; д) нормальные размеры периферических лимфатических узлов.
3. Какой из перечисленных лабораторных методов не используется для
постановки диагноза:
а) колоноскопия, ректороманоскопия; б) бактериологическое исследование испражнений; в) компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; г) бактериологическое исследование крови; д) копроцитология.
Задача № 3
Больная Ш. 28 лет заболела через 30 мин после чаепития с кремовым тортом. Почувствовала себя очень плохо, появились тошнота, многократная рвота, режущая боль в эпигастральной области и в области пупка. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 36,0 °С, судороги в мышцах кистей рук. Пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст., живот слегка болезненный в эпигастральной области. Стул однократно кашицеобразный. Одновременно признаки похожего заболевания возникли у подруг, которые также ели торт.
1. Какой возбудитель, вероятнее всего, будет обнаружен при исследовании
испражнений:
а) Vibrio cholera; б) Proteus mirabilis; в) Salmonella typhimurium; г) Staphilococcus aureus; д) Streptococcus faecalis.
2. Выберите наиболее вероятный диагноз:
а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез;