Файл: Инфекционные болезни синдромальная диагностика.pdf

Источник KingMed.info
82 г) холера; д) хронический холецистопанкреатит.
3. Осложнение, которое может развиться в данном случае:
а) инфекционно-токсический шок; б) острая почечная недостаточность; в) кардиогенный шок; г) кишечная непроходимость; д) отек легких.
Задача № 4
Пациентка В. 58 лет заболела остро через 4-6 ч после посещения гостей, с которыми на ужин ела жареную курицу, салат со сметаной и майонезом, яйцом, употребляла спиртное.
Почувствовала резкий озноб, нарастающую головную боль, головокружение, боли в эпигастрии, тошноту, отмечалась 4-кратная рвота, повышение температуры тела до 39 °С.
При осмотре врачом скорой помощи состояние оценивается как тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз; пульс 124 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт.ст., тоны сердца глухие.
Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, в околопупочной области, отмечается обильный жидкий стул цвета болотной тины.
1. Выберите наиболее вероятный диагноз:
а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит.
2. Основным механизмом заражения в данном случае является:
а) воздушно-капельный; б) воздушно-пылевой; в) парентеральный; г) фекально-оральный; д) трансмиссивный.

Источник KingMed.info
83
3. Основной метод лабораторной диагностики, позволяющий выявить
возбудителя в материале больного:
а) бактериологический; б) биологический; в) кожно-аллергическая проба; г) серологический; д) эндоскопический.
Задача № 5
С самолета, прибывшего из азиатской страны, снят пассажир С. 30 лет в тяжелом состоянии: адинамичен, черты лица заострены, глаза ввалившиеся в орбиты, голос слабый, афоничный; температура тела 35,5 °С, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие, пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД
60/40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот запавший, безболезненный, урчание по ходу кишечника. Заболел остро с появления «беспричинного» безболезненного обильного жидкого стула без патологических примесей; вначале стул имел каловый характер, а в последующем водянистый, белесоватый. Затем присоединилась рвота «фонтаном» без тошноты; рвотные массы имели желтоватый оттенок.
1. Выберите наиболее вероятный диагноз:
а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит.
2. Какое осложнение развилось у данного пациента:
а) гиповолемический шок; б) кардиогенный шок; в) инфекционно-токсический шок; г) смешанный шок (гиповолемический + инфекционно-токсический шок); д) анафилактический шок.
3. На основании результатов какого метода исследования возможно
выставление окончательного диагноза:
а) бактериологического исследования;

Источник KingMed.info
84 б) экспресс-тестов; в) копроцитологии; г) прямой микроскопии; д) серологических исследований.
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи

Источник KingMed.info
85
Модуль 7. ЭКЗАНТЕМА, ЭНАНТЕМА, ПЕРВИЧНЫЙ
АФФЕКТ
Экзантема
- общее название наружных очаговых патологических изменений кожи.
Таблица 7.1.
Критерии классификации экзантем
№
Критерии
Характеристика
1
Срок появления
Ранние - 1-2-й день.
Средние - 3-4-й день.
Поздние - после 5-го дня болезни
2
Характеристика элементов
Первичные морфологические элементы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, волдырь).
Вторичные морфологические элементы (пигментация, депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация)
3
Цвет
Красный (яркий, средней интенсивности, бледный).
Розовый (средней интенсивности, бледный).
Багровый с синюшным оттенком и др.
4
Форма
Правильная.
Неправильная
5
Однородность элементов
Мономорфная.
Полиморфная
6
Локализация
Симметричная.
Асимметричная.
Излюбленная локализация.
Сгущение
7
Количество элементов
Единичные (до 10 элементов).
Необильные (можно сосчитать).
Обильные (множественная)
8
Размеры в миллиметрах
Мелкая - до 2 мм.
Средняя - до 5 мм.
Крупная - свыше 5 мм в диаметре
9
Фон кожи
Изменен.
Не изменен
10
Этапность высыпания, распространение элементов
По дням.
Сверху вниз.
Снизу вверх.
Бессистемно
11
Наличие зуда
Характерен.
Не характерен
12
Исчезновение сыпи
Бесследное.
Пигментация.

Источник KingMed.info
86
Корочки.
Рубцы.
Шелушение
Таблица 7.2.
Виды элементов экзантемы
№
Название
Характеристика
Первичные морфологические элементы
1
Розеола
Пятнышко, размером от 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, исчезает при надавливании и растяжении кожи.
Множественные розеолы около 1 мм - точечная сыпь
2
Макула
(пятно)
Размером от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи, форма чаще неправильная, исчезает при надавливании на кожу.
Множественные пятна размером от 5 до 10 мм - мелкопятнистая сыпь (краснуха), 10-20 мм - крупнопятнистая сыпь (корь, аллергическая реакция)
3
Эритема
Обширные участки гиперемированной кожи, возникает в результате слияния крупных пятен.
Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему
4
Геморрагии
Кровоизлияние, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым.
Могут быть в виде точечных или петехиальных, пурпуры (размером 2-5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы)
5
Папула
Бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы
6
Бугорок
Бесполостной элемент, возникающий вследствие образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. При пальпации определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы с образованием рубца
7
Узел
Ограниченное, уходящее вглубь кожи образование, размером 6-10 мм и более, как правило, возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно-красного цвета, часто с синюшным оттенком (узловатая эритема)
8
Волдырь
(уртикария)
Элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размером от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, результат острого очагового отека сосочкового слоя кожи без признаков воспаления, часто сопровождается зудом, исчезает бесследно через несколько часов
9
Пузырек
(везикула)
Элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм.
Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку
10
Пузырь
Образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм
11
Пустула
Пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым
12
Герпес
Группа пузырьков, располагающихся на каком-либо участке кожи
13
Чешуйка
Скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса образование. Отрубевидное шелушение - очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой,пластинчатое - при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более)
14
Корка
Образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул
15
Эрозия
Дефект кожи в пределах эпидермиса, образуется в результате вскрытия пузырька, пузыря, пустулы, повторяющий их форму и величину
16
Язва
Глубокий дефект кожи, распространяющийся часто вглубь подлежащих тканей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла), заживает с образованием рубца
17
Рубец
Следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи

Источник KingMed.info
87 18
Пигментация
Изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов
19
Лихенифи- кация
Очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью. Локализация чаще в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок
Энантема
- общее название наружных очаговых патологических изменений слизистых оболочек.
При описании слизистых оболочек обращают внимание на цвет, влажность, зернистость, высыпания, налеты, афты, некрозы, отечность. При описании конъюнктив указывают цвет, влажность, отек, фолликулы, налеты, инъекцию, кровоизлияния.
Первичный аффект
- участок воспаления кожных покровов в месте внедрения возбудителя, как правило, предшествует другим клиническим проявлениям.
При описании первичного аффекта обязательно указывают день появления, связь с лихорадочной реакцией и другими клиническими проявлениями заболевания, локализацию, динамику с подробным описанием всех стадий развития, болезненность, отек, наличие и характеристику регионарного лимфаденита.
Патогенетические механизмы развития синдрома
Развитие экзантемы, энантемы, первичного аффекта происходит в ответ на воздействие возбудителя, токсинов и метаболитов возбудителя. Причины развития могут иметь несколько механизмов. Чаще всего это:
1) расширение капилляров;
2) стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий;
3) некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи;
4) дистрофические изменения клеток (баллонная дистрофия);
5) формирование воспаления (серозного, гнойного, серозно-геморрагического).

Источник KingMed.info
88
Менингококцемия
Поражение эндотоксином сосудов, перифокальные воспалительные изменения; патоморфологически: эндо-, периваскулит с вовлечением в процесс прилежащих тканей
Скарлатина
Мелкоочаговые поражения по типу периваскулярной инфильтрации на фоне отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, возникают явления паракератоза с дальнейшим отторжением рогового слоя и крупнопластинчатым шелушением
Нозологическая форма, протекающая с экзантемой
Механизм развития экзантемы
Корь
• пятна Коплика- Бельского-
Филатова
• экзантема
Катаральное воспаление слизистых оболочек с поверхностным некрозом эпителия слизистых полости рта с его вакуолизацией
Гнездный инфекционный дерматит. Развитие сыпи начинается в верхних слоях кожи с возникновением очагов периваскулярного воспаления, состоящих из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Пусковым моментом для развития является реакция между клетками маль-пигиевого слоя - носителя антигена и иммунокомпетентными лимфоцитами.
В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции эпидермиса, обусловливающие последующее шелушение
Краснуха
Инфекционный дерматит
Ветряная оспа, герпес зостер
Фиксация вируса в клетках шиповидного слоя кожи и эпителия слизистых оболочек вызывает дистрофические нарушения с образованием везикул.
Вакуолизация шиповидного слоя эпидермиса, баллонная дистрофия, гибель, накопление межтканевой жидкости, формирование везикул. Дерма отечна, инфильтрирована лимфоцитарно-моноцитарными элементами. Обратное развития начинается с резорбцией экссудата, западения крышки пузырька и образования корочки
Иксодовые клещевые боррелиозы
Накопление возбудителя в базальном и сосочковом слоях эпидермиса, сосудистые изменения
Геморрагические лихорадки
Генерализованный капилляротоксикоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Лабораторные исследования, которые проводят при выявлении данного
синдрома
План обследования и объем исследований определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.
I. Общеклинические исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- кал на яйца глистов.
II. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
- бактериологическое;
- вирусологическое;
- иммунологическое;
- иммунобиологическое.
III. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и
другие исследования
- по соответствующим клиническим показаниям.

Источник KingMed.info
89
Таблица 7.4.
Изменения гемограммы при инфекционных заболеваниях, протекающих с синдромом экзантемы, энантемы, первичного аффекта
Выявленные
изменения
в
лабораторных показателях
Инфекционные
заболевания,
протекающие
с
экзантемой,
энантемой, первичным аффектом
Общий анализ крови
Лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Менингококковая инфекция, лептоспироз, сибирская язва, чума, скарлатина, иерсиниоз, псевдотуберкулез, сыпной тиф, туляремия, ГЛПС, рожа
Лейкоцитоз, лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз, коклюш
Лейкопения, лимфоцитоз
Брюшной тиф, лейшманиоз, ящур, корь, ветряная оспа
Лейкопения с нейтрофиле-зом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Крымская, омская геморрагическая лихорадка
Лейкопения, плазмоцитоз
Краснуха, ГЛПС
Эозинофилия
Ящур, скарлатина, брюшной тиф (период реконвалесценции)
Эозинопения
Брюшной тиф, лейшманиоз
Нормоцитоз, нейтропения
Брюшной тиф, паратиф, корь, краснуха, ветряная оспа, лихорадка Денге, желтая лихорадка, сыпной тиф, везикулезный риккетсиоз, пятнистая лихорадка Скалистых гор
Базофилия
Ветряная оспа
Лимфоцитоз
Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, краснуха
Перечень основных нозологических форм инфекционных болезней, течение
которых сопровождается развитием данного синдрома
Перечень основных нозологических форм, протекающих с экзантемой, энантемой, первичным аффектом, представлен по преимущественному характеру экзантемы.
Таблица 7.5.
Заболевания, протекающие с розеолезной сыпью
Инфекционные заболевания
Неинфекционные заболевания
Брюшной тиф.
Сифилис вторичный.
Паратифы А и В.
Укусы насекомых
Сыпной тиф.
Болезнь Брилла.
Блошиный сыпной тиф.
Марсельская лихорадка.
Клещевой риккетсиоз.
Внезапная экзантема.
Может быть:
• псевдотуберкулез;
• лептоспироз
Таблица 7.6.
Заболевания, протекающие с мелкоточечной сыпью
Инфекционные заболевания
Неинфекционные заболевания
Скарлатина.
Стафилококковая инфекция.
Псевдотуберкулез
Медикаментозная сыпь
Таблица 7.7.
Заболевания, протекающие с пятнистой сыпью
Инфекционные заболевания
Неинфекционные заболевания
Корь.
Сифилис вторичный.