Файл: Инфекционные болезни синдромальная диагностика.pdf

Источник KingMed.info
44 д) токсико-аллергический дерматит.
2. Тактика врача скорой помощи:
а) рекомендация динамического наблюдения участковым терапевтом; б) госпитализация пациента в многопрофильный стационар; в) экстренная госпитализация пациента в инфекционную больницу на фоне инфузии водно- солевых растворов, допамина, введения цефтриаксона; г) вызов консультативной инфекционной бригады.
3. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
а) латекс-агглютинация СМЖ; б) биохимическое исследование крови; в) биохимическое исследование СМЖ; г) бактериоскопия, бактериологическое исследование СМЖ; д) ЛП и исследование СМЖ.
Задача № 2
Больная В. 18 лет, студентка. Поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 3 дня назад: появились боли в животе, учащенный до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура тела 37,8 °С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура тела 38,7 °С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура тела 37,7 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет.
Эпидемиологический анамнез: студентка, живет в общежитии, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена ЛП.
Получен прозрачный лик-вор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 кл/мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Источник KingMed.info
45 в) энтеровирусная инфекция; г) субарахноидальное кровоизлияние; д) ротовирусная инфекция.
2. Терапевтическая тактика:
а) назначение антибактериальной терапии; б) назначение противовирусных препаратов (ацикловир); в) использование глюкокортикоидов; г) дезинтоксикационная терапия; д) дезинтоксикационная и дегидратационная терапия.
3. Назовите наиболее частые осложнения и исходы:
а) благоприятный исход, выздоровление; б) хроническое прогредиентное течение; в) хроническое рецидивирующее течение; г) формирование абсцессов в кишечнике и мозге; д) формирование выраженных органических изменений ЦНС.
Задача № 3
В инфекционное отделение поступила больная 25 лет с подозрением на менингококковую инфекцию, менингокцемию. Из анамнеза известно, что больна в течение 5 дней: лихорадила до 38-38,5 °С, болела голова, были озноб, слабость. В течение 5 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. При осмотре: состояние тяжелое. Бледная, на дистальных фалангах I, III, IV пальцев левой кисти - геморрагические элементы сыпи.
Перкуторно границы сердце расширены влево, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Увеличена печень. Умеренно выражен менингеальный синдром. Больная отвечает только на простые вопросы. Лежит в постели отвернувшись, безучастна.
Произведена ЛП. СМЖ прозрачна, цитоз 119 кл/мл, из них 69 - нейтрофилы, 50 - лимфоциты; белок 0,9 г/л, реакция Панди ++, глюкоза 1,8 ммоль/л.
1. Поставьте предварительный диагноз:
а) менингококковая инфекция, менингококцемия, менингит; б) сепсис, септический эндокардит, менингит; в) туберкулезное поражение ЦНС; г) листериозный менингит.

Источник KingMed.info
46
2. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения
диагноза:
а) ЛП и исследование СМЖ; б) бактериологическое исследование крови, мочи; в) общий и биохимический анализ крови; г) гормоны щитовидной железы; д) гликемическая кривая.
3. Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования вы
назначите больной?
а) эхокардиография; б) эзофагогастродуоденоскопия; в) компьютерная томография органов брюшной полости; г) электрокардиография; д) ультразвуковая допплерография сосудов.

Источник KingMed.info
47
Модуль 4. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Гепатолиенальный синдром
- увеличение печени и селезенки, которые вовлекаются в патологический процесс при большинстве инфекционных болезней. Это объясняется тем, что печень и селезенка содержат ретикулоэндотелиальную ткань, которая участвует в иммунном ответе при инфекционном процессе. Кроме того, эти органы имеют общее кровоснабжение, и при патологии одного из них обязательно реагирует другой.
Выделяют две основные причины развития гепатолиенального синдрома.
1. Активация системы фагоцитирующих мононуклеаров. Развивается при:
- воспалении в печени (острые и хронические гепатиты, циррозы);
- диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка);
- септических состояниях, в том числе и бактериальном эндокардите;
- инфекционных заболеваниях, характеризующихся развитием продуктивного
(гранулематозного) воспаления (сифилис, туберкулез, саркоидоз);
- болезнях крови (острых и хронических);
- некоторых болезнях накопления (болезнь Гоше и др.).
При этих заболеваниях наблюдается преимущественно гиперплазия клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров печени и селезенки в сочетании с фибропластическими реакциями различной степени выраженности. В ряде случаев эти изменения сочетаются с инфильтративно-пролиферативными и дистрофическими процессами.
2. Повышение давления в системе нижней полой и воротной вены, что характерно для болезни или синдрома Бадда-Киари, реже - сердечной недостаточности.
В этих случаях морфологические изменения в органах характеризуются тромбозами, эндофлебитом, склерозом, кавернозной трансформацией внутриорганных вен в сочетании с дистрофическими изменениями паренхимы. Микроскопически в этом случае в селезенке обнаруживают гиперплазию клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, застой крови, диффузное разрастание соединительной ткани, уменьшение количества свободных клеток в пульпе, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.
Симптомы гепатолиенального синдрома
Основным проявлением гепатолиенального синдрома любого генеза является увеличение печени и селезенки, при этом размеры органов значительно варьируют, на основании чего выделяют легкую, умеренную и резкую степень выраженности данного синдрома. Вместе с тем степень увеличения размеров печени и селезенки не всегда отражает тяжесть течения патологического процесса.

Источник KingMed.info
48
Пальпация органов дает возможность оценить их консистенцию, которая также может значительно различаться. При острых инфекционных заболеваниях регистрируется мягкая консистенция органов; при инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой и органными поражениями, - плотноватая; при хронических инфекционных заболеваниях консистенция и печени, и селезенки плотная. «Каменистая» консистенция этих органов указывает чаще всего на их паразитарные поражения или возможность опухолевого процесса.
Наиболее плотная селезенка отмечается при длительно текущих хронических воспалительных заболеваниях, хронических лейкозах. При септических состояниях печень и селезенка менее плотные.
Пальпация печени и селезенки при гепатолиенальном синдроме может вызывать болезненные ощущения - от незначительной кратковременной чувствительности до постоянной болезненности, что наблюдается при быстром и значительном увеличении этих органов.
Резкая болезненность при пальпации свидетельствует о возникновении местного воспалительного процесса. Увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль толстого кишечника, киста поджелудочной железы.
При выявлении гепатолиенального синдрома необходимо выполнить комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови [билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза (ЩФ),
γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП), общий белок и белковые фракции, протромбин, глюкоза], эхографию органов брюшной полости, которая позволит подтвердить наличие и степень увеличения печени и селезенки, разграничить очаговые и диффузные изменения органов.
Ультразвуковая допплерография помогает уточнить состояние воротной вены и ее разветвлений.
Таблица 4.1.
Основные нозологические формы инфекционных болезней, протекающих с гепатолиенальным синдромом
Постоянный признак
Инфекционный мононуклеоз.
Малярия.
Висцеральный лейшманиоз.
Клещевой возвратный боррелиоз.
Сепсис
Часто встречаемый - характерный признак
Брюшной тиф.
Бруцеллез.
Вирусные гепатиты.
ВИЧ-инфекция.
Лепстоспироз.
Описторхоз.
Эпидемический сыпной тиф.
Чума, септическая форма

Источник KingMed.info
49
Предположительный диагноз заболевания основывается на тщательном сопоставлении анамнестических, эпидемиологических и клинических данных с учетом других симптомов и синдромов (лихорадка, экзантема, желтуха, лимфоаденопатия и др.). Необходимо тщательно проанализировать сроки появления и продолжительность гепатолиенального синдрома, соотношение увеличения печени и селезенки, результаты пальпаторного обследования - характер края и поверхности органов (консистенция, бугристость, наличие болезненности).
Таблица4.2.
Дифференциальная диагностика между инфекционными заболеваниями, при которых гепатолиенальный синдром - постоянный признак
Клинический
признак
Инфекционный
мононуклеоз
Малярия
Лейшманиоз
(висцеральный)
Клещевой
возвратный
боррелиоз
Лихорадка
В начале болезни субфебрильная, в разгаре
- от фебрильной до пиретической несколько дней, затем снижается до субфебрильной.
Длительность от 3-4 сут до 3-4 нед
Малярийный пароксизм, состоящий из трех фаз: озноб, жар, потоотделение.
Длительность малярийного приступа зависит от вида возбудителя - от 6 до 13 ч.
Приступы повторяются через определенный промежуток времени - период апирексии
Подъемы температуры тела до
39-40 °С сменяются ремиссиями.
Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев
Температура тела может достигать 40 °С, первый приступ продолжается 1-5 сут.
Затем температура тела критически снижается.
Последующие приступы сокращаются до 1-2 сут или даже нескольких часов; среднее количество приступов не превышает 8-10
Интоксикационный синдром
(слабость, головная боль, миалгии, артралгии и т.д.)
Слабо выражен.
Наблюдается миастения, утомляемость
Выражен - головная боль, боли в поясничной области и суставах, в тяжелых случаях возможны бред, галлюцинации
Умеренно выраженные симптомы интоксикации в начальный период болезни: слабость, снижение аппетита, адинамия
Выражен - сильная головная боль, выраженная слабость, жажда, боли в крупных суставах. На высоте лихорадки в 10-20% случаев отмечаются гиперстезия кожи и гиперакузия.
Возможны бред и даже кратковременная потеря
Клинический признак Инфекционный мононуклеоз
Малярия
Лейшманиоз
(висцеральный)
Клещевой возвратный боррелиоз сознания.
Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, у них нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне.
Иногда наблюдаются тошнота и рвота
Катаральный синдром
(кашель, насморк, боли в горле)
Затрудненное носовое дыхание
(из-за отечности слизистой).
Боль в горле, увеличение и
Иногда встречается при тропической малярии: кашель, насморк, боли в горле
Не характерен
Не характерен