Файл: Отчет о прохождении производственной практики (преддипломной).docx

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)¹

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия

Фомичева

имя

Дина

отчество

Викторовна

дата рождения «

20

»

августа

20

13

г.

место рождения

г. Самара, Самарская область, Российская Федерация

запись акта о рождении №

2110

от «

19

»

ноября

20

13

г.,

отдел ЗАГС Кировского района городского округа Самара управления ЗАГС Самарской области

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления²:

	фамилия		Даниленко
	имя	Дина
	отчество		Александровна
	дата рождения «				20	»	августа		2013	г.
	место рождения			г. Самара, Самарская область, Российская Федерация

---

Сведения об усыновителях(ле):

Он

Она

Фамилия

Даниленко

Имя

Александр

Отчество

Владимирович

Дата рождения

«

15

»

июня

1986

г.

«

»

г.

---

Место рождения

г. Куйбышев

Гражданство

Российская Федерация

Национальность

-

Место жительства

Российская Федерация, Самарская область, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 213, кв. 46

Документ, удостоверяющий личность

паспорт гражданина Российской Федерации

(наименование)

(наименование)

серия

3609

№

789259

,

серия

№

,

УВД Промышленного района

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

г. Самары

,

,

05.07.2006

(дата выдачи)

(дата выдачи)

---

Реквизиты записи акта о заключении брака:

Отдел ЗАГС Кировского района городского округа Самара
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
управления ЗАГС Самарской области										,
	запись акта №	325	от «	14	»	декабря		2009	г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от «	25	»	ноября		2018	г.,	Красноглинский районный суд г. Самары
							(наименование суда)
Самарской области

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V)²:

V	внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться

---

³:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

серия

№

,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

выдан

(наименование орган, выдавшего документ)

,

.

(дата выдачи)

подпись

(подпись усыновителя)

(подпись усыновительницы)

(подпись уполномоченного лица)

«

12

»

ноября

20

18

г.

---