Файл: Дипломды Жмыс таырыбы 3 алалы емханадаы бронх демікпесімен ауыратын пациенттерді мір сру сапасын баалаудаы мейіргерді рлі.docx
Добавлен: 26.04.2024
Просмотров: 58
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Сыртқы факторларға мыналар жатады:
- аллергендер, олар тозаң, шаң, тамақ, дәрілік, өндірістік және т.б болуы мүмкін;
- инфекциялық аурулардың қоздырғыштары, яғни вирустар, саңырауқұлақтар және т.б.
- химиялық және механикалық тітіркендіргіштер, ол ағаш, мақта шаңы, қышқыл булары және т.б болуы мүмкін;
- стресстік жағдайлар және физикалық белсенділіктің жоғарылауы;
- метеорологиялық және физикалық-химиялық факторлар.
Сондай-ақ, аурудың дамуындағы сыртқы факторларға темекі шегу белсенді және пассивті болып табылады. Пациенттерде темекі шегу өкпенің жұмысының теріс бағытта жеделдетілген өзгеруін тудырады және аурудың ауырлығын арттырады.
Көп жағдайда БД-мен бір пациент бірнеше этиологиялық факторлардың тіркесімін анықтауы мүмкін. Ауруды анықтауға мүмкіндік беретін маңызды фактор - бұл атопия, яғни қоршаған орта аллергендерінің әсеріне реакция ретінде IgE-нің шамадан тыс көп мөлшерде өндірілуі [41].
Медиаторларды бөлетін әр түрлі қабыну жасушаларының әсері БД патогенезінің негізгі буыны болып табылатын инфекциялық емес қабыну процесінің дамуына әкелді. Нәтижесінде бронхтың қабынуы жоғары сезімталдық пен гиперреактивтіліктің дамуына әкеледі, ал бұл өз кезегінде әр түрлі тітіркендіргіштерге жауап ретінде бронхтардың тарылуына әкеледі [42] Бронхиалды қабынуға қатысатын негізгі элементтер - эозинофилдер, маст жасушалары және лимфоциттер.
IgE сыныбының антиденелері жоғарыда көрсетілген аллергендердің әсеріне жауап ретінде дамыған маст жасушаларының мембраналарында бекітілген.
Кейінгі байланыста діңгек жасушаларының бұзылуы жүреді. Бұл процесс әр түрлі биологиялық белсенді заттардың бөлінуіне ықпал етеді. Ол гистамин, анафилаксияның эозинофильді хемотактикалық факторы, нейтрофилдердің хемотактикалық факторы болуы мүмкін. Құрамында лейкотриендер бар және гистаминмен бірге күшті бронхоспастикалық әсер ететін анафилаксияның баяу әрекеттесетін заты түзіледі.
Бронхоспазмның бірінші фазасында қан тамырларының өткізгіштігінің жоғарылауы және шырышты қабықтың ісінуі байқалады.
Екінші кезең кейінірек келеді. Бұл фазада бронх эпителийіне зақым келеді. Бұл эффекторлы жасушаларды тартатын, өз кезегінде, бронхтардың эпителийін зақымдайтын және аллергендерге әсер етудің жалғасуына ықпал ететін заттарды бөлетін химиотактивті факторлардың әсерімен байланысты. Лейкотриендер мен тромбоксандар бронхтың ММС-на ең күшті әсер етеді.
Демікпенің төрт түрі бар: аллергиялық, аллергиялық емес, аралас астма және анықталмаған этиологиясы бар астма.
Этиология бойынша БД классификациясы:
- Аллергиялық БД (экзогендік). Ол нақты аллергендердің әсерінен дамиды және бронхтардың гиперреактивтілігімен сипатталады;
- Аллергиялық емес БД. Демікпенің бұл түрі аллергиялық емес этиологиялық факторлардың әсерінен дамиды. Бұл өндірістік қауіпті жағдайлар, физикалық белсенділік, эндокриндік бұзылулар болуы мүмкін;
- Аралас БД. Бұл аллергиялық және аллергиялық емес этиологиялық факторлардың бір уақытта әсер етуінен туындайды;
- Анықталмаған астма [43].
Ауырлығына қарай аурудың төрт кезеңі бар.
- 1 кезең: жеңіл үзілісті (эпизодтық) бронх демікпесі. Ол ентігу, жөтел, сырылдар сияқты белгілермен сипатталады. Олар аптасына 1 реттен артық емес байқалады. Түнгі шабуыл сирек байқалады, айына 2 реттен көп емес. Ремиссия кезеңінде клиника жоқ, өкпенің қызметі қалыпты шектерде (FEV1 және PSV тиісті мәндердің 80% -дан астамын құрайды), PSV-дің күнделікті ауытқуы 20% -дан аз.
- 2 кезең: жеңіл персистирлі бронх демікпесі. Симптомдар сізді аптасына бір рет немесе жиі мазалайды, бірақ күн сайын емес. Түнгі шабуылдар айына 2 реттен жиі кездеседі. Өршу салдарынан қалыпты белсенділік пен ұйқының бұзылуы мүмкін. Ремиссия кезіндегі PSV және FEV1 қалыпты мәндердің 80% -дан астамын құрайды, ПСВ-дің күнделікті ауытқуы 20-30% құрайды, бұл бронхиалды реактивтіліктің жоғарылағанын көрсетеді.
- 3 кезең: орташа ауырлықтағы тұрақты бронх демікпесі. Симптомдар күн сайын пайда болады, ал алауыздықтар қалыпты белсенділікті және ұйқыны тоқтатады. Науқастың өмір сапасы нашарлайды. Түнгі шабуылдар аптасына 1 реттен жиі байқалады. Қалыпты жағдайды сақтау үшін пациенттер күнделікті қысқа мерзімді β2-адреномиметиктерді қабылдамай жасай алмайды. PSV және FEV1 қалыпты мәндердің 60-80% құрайды, PSV ауытқулары 30% -дан асады.
- 4 кезең: ауыр тұрақты бронх демікпесі. Күні бойына тұрақты белгілермен, ұйқының жиі бұзылуымен сипатталады. Аурудың белгілері физикалық белсенділікті шектейді. PSV және FEV1 шабуылдың бәсеңдеу кезеңінде де қалыпты мәндердің 60% -дан төмен, ал PSV-дің күнделікті ауытқуы 30% -дан асады.
Ауырлықты анықтау осы көрсеткіштер бойынша емдеу басталғанға дейін ғана мүмкін болады. Егер науқас қажетті ем қабылдаса, оның көлемін ескеру қажет. Егер пациенттің клиникалық көрінісі болса
2 кезеңге сәйкес келеді, бірақ ол 4 кезеңге сәйкес терапия алады, оған ауыр астма диагнозы қойылады [44].
Сонымен қатар, БД-ны аллергиялық және аллергиялық емес деп бөлудің маңызы өте зор, бұл аурудың сыртқы себептері мен қоздырғыштарын көрсетеді. Аллергиялық бронх демікпесін емдеу кезінде аллергияға қарсы демікпеге қолданылмайтын аллергенге тән иммундық терапия тиімді.
Демікпеге тән симптом - бұл тыныс алу тұншығуымен бірге жүретін ентігу немесе жөтелдің эпизодтық шабуылдары. Көбінесе шабуыл белгілі бір тітіркендіргіш әсер еткеннен кейін күтпеген жерден басталады. Бұл аллергенмен өзара әрекеттесу, суық ауа, өткір иістің болуы немесе физикалық белсенділіктің жоғарылауы болуы мүмкін. Көп жағдайда шабуыл түнде болады. Тұншығу шабуылының алдында аурудың аурасы болуы мүмкін, яғни түшкіру, жөтелу, ринит, есекжем түріндегі белгілер, шабуылдың өзі шыны тәрізді қақырықты аз мөлшерде жөтелмен жүруі мүмкін. Шабуыл кезінде науқас мәжбүрлеп позицияны алады. Бұл отыру жағдайы, пациент қолын кереуеттің шетіне немесе тізесіне тірейді, иық белдеуін бекітеді. Тыныс алуға кеуде, иық белдеуі, іш бұлшық еттерінің көмекші бұлшықеттері қатысады. Тыныс алу жиі, қиын, ысқырықты. Тексеру кезінде қабырға аралықтарының кеңеюі байқалады. Перкуссия өкпенің өкпелік дыбысын, өкпенің төменгі шекаралары бойынша ығысуын анықтай алады. Өкпені аускультациялау кезінде көптеген құрғақ ысқырықты дыбыстар естіледі. Шабуылдың басталуы сұйық қақырық пайда болған кезде пайда болады, оны бөлу оңайырақ болады. Сондай-ақ құрғақ ысқырықты сырылдар біртіндеп азая бастайды, тыныс сирек және тыныш болады [45].
БД көрінісінің жөтел нұсқасы да бар. Аурудың жалғыз симптомы - жөтел, ол көп жағдайда түнде пайда болады, күндіз белгілері жиі болмайды.
Сондай-ақ, физикалық белсенділік шабуылдың басталуының қозғаушы механизмі болып табылатын физикалық күштің БД-сы бар. Тұншығу немесе жөтел түріндегі шабуыл әдетте жүктеме тоқтағаннан кейін 5-10 минуттан соң дамиды және 30-45 минут ішінде өздігінен жоғалады.
Бронх демікпесінің даму кезеңдері:
- өршу кезеңі. Бұл фаза ұстамалардың күшеюімен және күшеюімен, жөтелмен, ентігумен, ысқырықты деммен, бронходилататорлардың тиімділігінің нашарлауымен сипатталады. Респираторлық ыңғайсыздық белгілерінің жоғарылауы клиникалық (қызба, қалтырау, тершеңдік) және лабораториялық (лейкоцитоз, эозинофилия және т.б.) қабыну белгілерімен бірге жүруі мүмкін. Ауырлықты әр түрлі ауырлық дәрежесімен сипаттауға болады.
- Өршудің басылу фазасы - тыныс алу ыңғайсыздығының айқын көрінбейтін белгілерімен сипатталады. Бұл кезеңде әлі тұрақты ремиссия жоқ.
- Ремиссия кезеңі тыныс алу кезінде ыңғайсыздық белгілері тоқтатылған, кейде тұншығу ұстамалары немесе басқа ыңғайсыздық белгілері пайда болуы мүмкін жағдайларда диагноз қойылады. Ремиссия 2 жылдан астам уақытқа созылатын жағдайларда диагнозда «бронх демікпесінің тұрақты ремиссиясын» көрсеткен жөн [45].
Статустық демікпе - бұл ауыр және өмірге қауіпті жағдай. Бұл демікпеге қарсы тұншығудың ұзаққа созылған шабуылы, ол әдеттегі демікпеге қарсы препараттармен бірнеше сағат бойы басылмайды. Статустикалық астматикустың анафилактикалық (жылдам дамуы) және метаболикалық (біртіндеп даму) түрлері бар. Симптомдар бронх өткізгіштігінің толық болмауына дейінгі үлкен обструктивті бұзылыстармен, өнімсіз жөтелмен, ауыр гипоксиямен, бронхолитиктерге төзімділіктің жоғарылауымен сипатталады. IN
Кейбір жағдайларда β2-агонистер мен метилкансантиндердің артық дозалану белгілері болуы мүмкін [45].
Ауру аурудың дәл анықтамасына, жеткілікті айқын белгілеріне және функционалды зерттеу әдістерінің жоғары мүмкіндіктеріне қарамастан, нашар анықталған. Көптеген жағдайларда АД бронхиттің әртүрлі формалары ретінде диагноз қойылады, бұл ақырында терапияның нәтижесіз болуына әкеледі. Көптеген жағдайларда егде жастағы адамдарда, кәсіби қауіпті факторларға тап болғанда және ауру маусымдық болғанда, астма диагнозын қоюда проблемалар туындайды.
Қазіргі уақытта астма диагностикасының негізгі көрсеткіштері жасалды. Төмендегі белгілердің кем дегенде біреуі болған жағдайда астма диагнозын қоюға болады:
- Экзаляция кезінде ысқырықты ысқырық.
- Түнде жөтелге шағымдар, қайталанған ысқырықты эпизодтар, ентігу, кеудедегі ауырлық сезімі.
- Түнгі белгілердің жоғарылауы.
- Бронх демікпесінің қоздырғышына ұшыраған кезде симптомдардың басталуы [46]. БД бар екендігі келесі зерттеулермен расталады:
1) Жалпы қан анализі: өршу кезеңінде лейкоциттердің көбеюі байқалады, эозинофилия және ЭТЖ жоғарылауы мүмкін. Қанның өзгеруі аурудың ауырлығына байланысты.
2) Қақырықты талдау: микроскоппен зерттегенде эозинофилдер, Куршман спиралдары, Шаркот-Лейден кристалдары табылған [47]. Аллергиялық емес демікпеде патогендік микрофлораға және оның антибиотиктерге сезімталдығына қақырықты бактериологиялық зерттеу қажет. Паразитозға және дисбактериозға арналған нәжісті тексеру қажет.
3) Плейфлоометрия: ПСВ өлшеу - бронх ағашының обструкциясын диагностикалау мен бақылаудағы негізгі әдістердің бірі. Бұл зерттеу күніне 2 рет жүйелі түрде жүргізілуі керек. Плоуметрия демікпенің алғашқы кезеңінде бронхиальды обструкцияны анықтауға көмектеседі. Бұл зерттеу сонымен қатар бронхтар обструкциясының қайтымдылығын анықтауға, аурудың ауырлығын және бронхтардың гиперреактивтілік дәрежесін бағалауға, өршудің алдын алуға, кәсіптік астманы анықтауға, емдеудің тиімділігін бағалауға және оны түзетуді жүзеге асыруға мүмкіндік береді. Бронх демікпесі диагнозы қойылған кез-келген адамда ең жоғары өлшеуіш болуы керек.
4) FVD зерттеуі: АД диагностикасындағы маңызды критерий - қысқа әсер ететін β2-адреномиметикамен ингаляциядан кейін FEV1 12% -дан және PSV сәйкес мәндердің 15% -дан астамға жоғарылауы. Бронхтардың реактивтілігін бағалау үшін гистамин, метахолин ингаляцияларымен арандатушылық сынақтар жүргізіледі. FEV1 және PSV өлшеуіне, сондай-ақ олардың күнделікті ауытқуларына сүйене отырып, бронх демікпесінің ауырлық дәрежесі анықталады.
5) Кез-келген басқа ауруларды болдырмау үшін кеуде мүшелерін рентгенологиялық зерттеу жүргізіледі. Көбінесе олар өкпенің ауа қабаты мен плевра жабысқақтығын тексереді. Бронх демікпесі ұстамасы бар науқаста плеврит ауыруы пайда болған кезде рентгенография өздігінен пневмоторакс пен пневмомедиастинді алып тастау үшін қажет, әсіресе тері астындағы эмфизема пайда болған кезде.
6) ЭКГ. Ауыр бронх демікпесінде бұл зерттеу оң жақ жүректің шамадан тыс жүктелуін немесе гипертрофиясын, оң жақ буын тармағы бойымен өткізгіштік бұзылыстарын анықтайды [45].
АД терапиясының маңызды міндеті - өмірдің жақсы сапасын сақтау, өйткені бұл ауру қазіргі кезде емделмейді [45].
Мүмкін, демікпені емдеудегі маңызды орындардың бірі пациенттердің өзін-өзі тәрбиелеуіне және диспансерлік бақылауға жатады [48].
Емдеу мақсаттары:
- ауруды бақылау мен тұрақтылыққа қол жеткізу;
- аурудың өршуінің алдын алу;
- өкпе қызметін тиісті мәндерге дейін тұрақтандыру;
- қалыпты физикалық жүктемені сақтау;
- демікпемен байланысты өлімнің алдын-алу.
Науқастардың көпшілігінде астманы бақылауға қол жеткізу мүмкін. Оны келесідей анықтауға болады:
- созылмалы симптомдардың, оның ішінде түнгі уақыттың шамалы ауырлығы;
- минималды өршу;
- жедел және шұғыл медициналық көмекке қажеттілік жоқ;
- β-адренергиялық агонистерді қолданудың ең аз қажеттілігі;
- физикалық белсенділікке шектеулердің болмауы;
- PSV қалыпты көрсеткіштері;
- есірткінің жағымсыз әсерінің минималды ауырлығы.
БД пациенттерін енгізу кезінде келесі алты пунктті сақтау қажет:
Біріншісі - науқастардың өзін-өзі тәрбиелеуі және науқас пен дәрігер немесе медбике арасындағы серіктестік қатынастарды қалыптастыру;
Екіншісі - аурудың ауырлығын бағалау және бақылау; Үшіншісі - тәуекел факторларын жою;
Төртінші - аурудың ауырлығын және дәрі-дәрмектердің болуын ескере отырып, емдеудің жеке жоспарларын құру;
Бесінші - өршу жағдайларын жеңілдетудің жеке жоспарларын жасау; Ал алтыншысы - тұрақты динамикалық бақылауды қамтамасыз ету [45].