3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный  шов раны (по показаниям);
ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

 Лечение гнойных ран

Задачи этапа лечения:

* Дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

---

*Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

*Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 

*Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
РЕГЕНЕРАЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа: противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

---

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после заполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью . Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.  На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

 При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.
Факторы, способствующие заживлению ран:

- общее состояние организма;

- состояние питания организма;

- возраст;

- гормональный фон;

- развитие раневой инфекции;

- состояние кислородного обеспечения;

- обезвоживание;

- иммунный статус.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)
5. Особенности лечения колотых и укушенных ран. Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства.

Особенностью колотой раны 

---

является маленькое входное отверстие и глубокий раневой канал. Что это значит? А значит это то, что инфекция, особенно анаэробная, сразу попадает в оптимальные условия для своего развития. Это опасно грозным осложнением раневого процесса - газовой гангреной. Особенность лечения - широкое рассечение раны и дренирование.

Особенности укушенной раны: рана с рваными осадненными краями, глубокие проколы зубами и инфицирование тяжелой инфекцией, всегда находящейся во рту, травмирование мягких тканей челюстями. Все это обеспечивает почти 100% нагноение и различные осложнения раневого процесса (столбняк, бешенство). Особенности лечение: тщательная первичная хирургическая обработка ран, промывание вначале теплой водой с мылом, затем антисептиками и качественное дренирование. Раны не зашиваются! Обязательно - решение вопроса об экстренной иммунопрофилактика бешенства

Профилактика анаэробной инфекции. 

Столбняк - смертельная болезнь, относится к классу анаэробных инфекций. Поэтому единственный способ борьбы - профилактика столбняка. Она начинается с детства в несколько приемов. Препараты АС, вакцины АКДС, АДС и пр. Ребенок у нас считается первично привитым. 1 раз в каждые 10 лет пожизненно положена ревакцинация взрослых.

Анаэробная инфекция - это специфическая хирургическая инфекция вызываемая клостридиями. Указанный вид микробов относится к анаэробам. Широко распространены в природе, особенно в почве, кишечнике животных и человека. Вызывают тяжелое осложнение раневого процесса в виде газовой гангрены. Поэтому раны, наиболее опасные в отношении газовой гангрены, это глубокие раны загрязненные почвой, с массивным повреждением мягких тканей. 

Профилактика:

1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.

2. Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1,5-2,0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтетические пенициллины (ампицилин, оксацилин, ампиокс – до 6-8 г.); линкомицин (1.8 – 2.0 г.).

3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Novi, Cl. Septicum).

4. Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.

Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства.

---

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. ТРАВМЫ.

• 
  ТРАВМА - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом, приводящие к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма. 
  
• 
  ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.
  

По результату действующего фактора:

• 
  Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча).
  
• 
  Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны).
  
• 
  Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга).
  
• 
  Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более не механических факторов — термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).
  

Различают открытые и закрытые повреждения.

Обследование травматологических пациентов проходит с тщательным сбором анамнеза, выяснением механизма травмы, времени, способа транспортировки, выявления изменения конфигурации тела и оказанная помощь.

Классификация травм.

Непроизводственная: транспортная, бытовая, спортивная.

Производственная: промышленная и сельскохозяйственная.

Умышленная, военная и прочая.

По виду агента: механическая, термическая, химическая, электрическая, лучевая, операционная и т.д.

Термические повреждения

ОЖОГИ

Термические ожоги. Понятие об ожоговой болезни.

Ожогами наз. повреждения тканей, вызванные воздействием высокой температуры, хим.веществами,лучевой энергии, эл.тока.

Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью. Если площадь и степень не велики, говорят о местных изменениях.

Если площадь и степень велики, то развивается ожоговая болезнь.
Степени ожогов:

-Iст. повреждение поверхностных слоёв эпидермиса, гиперемия, боль, жжение; через 3-5дн. - заживление.

---

Смотрите также файлы

• Сценарий "Женитьба Кощея".docx

• Как объективно оценить ученика на уроке.doc

• Взаимное пересечение поверхностей.pdf

• Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования Академия АйТи.docx

• Учебнометодическое пособие Редактор В. П. Арсланьян Корректор Т. А. Подгорная Компьютерная верстка Н. П. Чернявская Макет.pdf