Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
172
При таком взгляде понятие «поведение» охватывает все аспекты ду- шевного процесса: человек думает, чувствует, действует. В совместном влиянии этих моментов и состоит полнота его жизни. Если какая-либо из этих систем нарушается или их совместная деятельность дает сбой, воз- никают душевные проблемы или психические расстройства.
При таком подходе депрессивные состояния могут быть описаны на уровне трех систем поведения следующим образом:
– Телесно-эмоционально. На первом плане стоит чувство подавленно- сти, безрадостности, а также чувство страха, потеря энергии, быстрая утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, а также жалобы на физи- ческое самочувствие, выраженные более или менее сильно.
– Когнитивно. Беспомощность и безнадежность – главные признаки этого уровня. Наряду с этим имеет место сильная негативная оценка соб- ственной личности («Я ни на что годен, не способен»), собственной жиз- ни («Моя жизнь не имеет смысла») и мрачных размышлений вплоть до суицидальных мыслей.
– Двигательно. самый важный симптом – нарушение побуждения.
Пациент лишен инициативы и желания действовать. Он испытывает трудности в принятии решений и все менее активен.
Данное описание соответствует прежде всего тому, что в Междуна- родной систематике болезней обозначается как «депрессивный эпизод»
(1СО-10, Р32, с. 127–128) или в американской ДСМ-3 как «большая де- прессия». При этих депрессивных состояниях прежде всего и показана когнитивно-поведенческая терапия.

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях
173
б) необходимо все знать; в) жизнь человека обусловлена внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать и т.д.
Концепция подкрепления состоит в следующем:
– Малая доля (поведенческого) позитивного подкрепления (недоста- ток позитивного опыта и преобладание негативного опыта) облегчает наступление депрессивного поведения.
– Малая доля позитивного подкрепления (условия угасания) удержи- вает депрессию и выступает дополнительным фактором, редуцирующим норму поведения.
– Общая масса позитивного поведения не только провоцирует кратко- временную поддержку и участие, но ввиду отсутствия соответствующих активных альтернатив и нарушенных форм коммуникации снова и снова оказывается подкрепленной (это замкнутый круг, о котором ниже).
– Реализаторами этих когнитивных расстройств являются негативный опыт, потери, отсутствие контроля и обусловленные социализацией непра- вильные утверждения. Эти схемы активизируются, благодаря отягчающим ситуациям и, в виде «направленной вниз спирали», подкрепляются.
– Поскольку эти когнитивные процессы автоматизированы и направ- ляются лежащими в их основе усиленными, негативными, генерализиро- ванными системами убеждений, то процессы представляются очень дли- тельными и упрямыми, т.е. ригидными.
Психологические методы терапии и коррекции
Когнитивно-психологическая концепция. Ее основные тезисы вы- глядят следующим образом:
– Причиной депрессивного развития является когнитивное расстрой- ство, при котором мышление страдающих депрессией становится одно- сторонним, произвольным, избирательным и гипертрофированно нега- тивным.
– Реализаторами этих когнитивных расстройств являются негатив- ный опыт, потери, отсутствие контроля и обусловленные социализаци- ей неправильные утверждения. Эти схемы активизируются, благодаря отягчающим ситуациям и, в виде «направленной вниз спирали», под- крепляются.
– Поскольку эти когнитивные процессы автоматизированы и направ- ляются лежащими в их основе усиленными, негативными, генерализо-

Г.В. Залевский. Избранные труды
174
ванными системами убеждений, то процессы представляются очень дли- тельными и трудно поддающимися изменению, т.е. ригидными.
О причинах депрессии. Депрессии являются болезненным способом реагирования, которые определенно имеют не одну причину, а целое пе- реплетение отдельных причин, о которых уже шла выше речь, но я хотел бы еще раз самые важные из них назвать.
1. Перед наступлением депрессии пациент находится, как правило, в критической жизненной ситуации. Он теряет своего партнера
(например, в связи с его уходом или смертью), становится безработ- ным или подвергается повторяющемуся психическому стрессу. Это, например, те случаи, когда имеют место постоянные ссоры с партне- ром или шефом.
2. Не все люди реагируют на такие события депрессией. Депрессии возникают только тогда, когда к внешним событиям присоединяются моменты, которые находятся в самой личности и в поведении пациента.
Эти внутренние факторы делают человека особенно чувствительным и повышают вероятность, что он на критические жизненные события будет реагировать депрессивным настроением. Особенно важным в этой связи являются:
– слабая или недостаточная социальная компетентность, т.е. дефицит оптимального общения с другими людьми;
– установки, перфекционизм и пессимизм, склонность переоценивать угрозы и все время ожидать чего-то плохого. Другими важными факто- рами являются такие, как низкое чувство самоценности или слишком быстрая потеря уверенности в себе (комплекс «выученной беспомощно- сти»).
Одним из специфических проявлений феномена перцептивной за- щиты в процессе социального познания является открытый М. Лерне- ром (Андреева, 1997. С. 132) феномен «веры в справедливый мир». Его суть заключается в том, что человек не хочет верить в то, что лично с ним без его вины может случиться что-то «плохое». Значимость веры в справедливый мир как разновидность перцептивной защиты играет большую роль в выборе стратегии поведения. Тем большее значение имеет разрушение этой веры. Важным следствием его является откры- тый М. Селигменом феномен «выученной беспомощности» (Seligman,
1975).
Первоначально этот феномен был выявлен на экспериментах с жи- вотными (лошади на скачках, постоянно наказываемые и за плохие, и

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях
175
за относительно хорошие результаты, утрачивали всякую мотивацию улучшать свои достижения). Позже было установлено, что «выучен- ная беспомощность» может быть свойственна и людям. Она возникает тогда, когда человек осознает, что он не в состоянии ни прогнозиро- вать, ни контролировать результат своих действий. Нередко она появ- ляется в ситуации, описанной Л. Кэрроллом в сказке «Алиса в стране чудес»: за что бы Алиса ни бралась, все оказывалось не таким, как ожидалось. Человек, оказавшийся в такой ситуации, усваивает «бес- помощность»: он начинает себя вести как жертва – пассивно и неэнер- гично. Неверие в свои силы, молчаливое согласие с тем, что ничего нельзя предпринять, – также разновидность утраты веры в справедли- вый мир.
Оказалось, что «выученная беспомощность» определенным образом зависит от атрибутивного стиля личности. Из трех атрибутивных сти- лей – пессимистического, оптимистического и нереально оптимистиче- ского – первый (пессимистический) чаще всего приводит к тому, что человек становится экстерналом (по Роттеру), т.е. обращается к внеш- нему локусу контроля, а это ведет к отказу от желания что-то изменить и вообще к отсутствию веры в принципиальную возможность изменить что-либо.
В данной ситуации человек привыкает к беспомощности. Огромную роль в возникновении феномена выученной беспомощности играет об- щая позиция в реальных жизненных ситуациях, в частности, особенно- сти процесса социализации: насколько часто ребенок на протяжении своей жизни попадал в ситуации, когда получал доказательства безна- дежности своих попыток изменить что-либо. Приобретенная же «вы- ученная беспомощность» оказывает влияние на всю жизнь, на успеш- ность в любом деле.
3. Физические (телесные, органические – в широком смысле био- логические) факторы, например обмен веществ, тоже благоприят- ствуют возникновению депрессии, хотя здесь еще очень много вопро- сов. Несомненно то, что когда неблагоприятные внешние и внутрен- ние условия встречаются, возникает серьезная опасность возникнове- ния депрессии.
Некоторые авторы даже пишут о «чертовом круге» депрессий (Wolf &
Мегк1е, 1993). Дело в том, что мышление (мысли), чувства, действия и физические ощущения взаимно влияют друг на друга. Так, негативные мысли ведут к чувствам печали или безрадостности, несчастья, наконец.

Г.В. Залевский. Избранные труды
176
Эти отрицательные чувства приводят к тому, что человек, например, все дальше и дальше отдаляется от привычного окружения, от других людей.
Он перестает чем-либо интересоваться и заниматься, т.е. становится пас- сивным. Но чем меньше человек проявляет активность, тем более вялым становится его организм и тем сильнее ощущение, что он оказывается все менее способным что-либо делать: «Я ни к чему вообще не пригоден».
Крут замкнулся. И человек все более депремируется.
Цели КПТ:
1. Стимулирование позитивных (приятных) видов деятельности (ак- тивности). Стимулирование позитивных, приятных видов активности в рамках психотерапии имеет смысл и очень помогает, поскольку соответ- ствующий уровень активности может быть повышен определенным ко- личеством потенциально позитивных подкреплений и поскольку депрес- сивные люди слишком много времени ведут себя пассивно в самых раз- ных формах деятельности (раздумья, бесплодные мечтания, сидение с устремленным куда-то взглядом), которые не обладают никакой силой позитивного подкрепления. В дальнейшем обнаруживается связь между нормой активности, видом активности и настроением, при этом депрес- сивные пациенты склонны к низкой оценке степени своей активности и с трудом воспринимают различия в настроениях.
2. Формирование социальной компетентности. Формирование со- циальных и интеракциональных умений, несомненно, имеет смысл, по- тому что депрессивным пациентам зачастую недостает способности вести себя необходимым образом в социальных ситуациях и в отноше- нии партнера взаимодействия. Депрессивные пациенты часто развивают неблагоприятные интерактивные стили и коммуникативные содержа- ния, влияние которых они воспринимают неадекватно. В связи с этим негативные чувства часто не проявляются открыто, и позитивные сти- мулирующие социальные контакты более или менее длительное время отсутствуют.
3. Когнитивное переструктурирование. Изменения автоматических мыслей и установок является совершенно необходимым, поскольку де- прессивные пациенты склонны к когнитивным искажениям, неправиль- ным атрибуциям и ошибочным восприятиям, а также потому, что имеет место связь между мыслями, чувствами и поведением. Так, депрессив- ные клиенты склонны рассматривать свои мысли как действительные факты, без проверки их сопоставлением с реальностью. Наряду с ори- ентированными на снижение самооценки процессами под вредным вли-

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях
177
янием оказываются и другие принципы самоконтроля, как, например самоподкрепление. Актуальное прогрессирующее развитие психологи- ческих представлений о генезе депрессий, скорее всего, может быть объяснено этими простыми гипотезами, которые интегрируют различ- ные психические и социальные процессы и на основании результатов исследований находят подтверждение (Hautziger, 1991) и определяют границы для обоснования успешных когнитивно-поведенчески-терапев- тических мероприятий.
Психотерапевтическая технология (процедуры, мероприятия)
Под когнитивно-поведенческой психотерапией понимается проблем- но-центрированный структурированный психологический терапевтиче- ский подход, который в применении к депрессии включает четыре ос- новных компонента:
– преодоление пассивности или односторонней отягощающей ак- тивности;
– улучшение социального, коммуникативного и интерактивного пове- дения, а также социальных контактных структур;
– опознание (выявление), проверка и коррекция дисфункциональных установок и убеждений;
– построение репертуара преодоления и решения проблем для буду- щих кризисов.
Как правило, когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях со- стоит из 25–40 сеансов (чаще она проводится индивидуально, но растет число и групповых попыток (см.: Hautzinger, 1994) и начинается с кор- рекции пассивности, ухода и потери побуждений и интересов депрес- сивных пациентов.
В зависимости от состояния проблем конкретного пациента исполь- зуются интервенционные техники в отношении когнитивного или соци- ального поведения. Раз и навсегда заданного плана-схемы нет, она строится с учетом индивидуального случая. При этом клиент (пациент) с самого начала и до конца психотерапевтического процесса принимает участие в решении своих проблем и выздоровлении.
Это одна из характерных особенностей когнитивно-поведенческой терапии.

Г.В. Залевский. Избранные труды
178
Терапевтические мероприятия
1.Оживление (поднятие) настроения.Пациент не уверен в себе, настроение безнадежности и т.д. Можно применить два приема.
Первый: противопоставить страху, чувству безнадежности деловую информацию о болезни, например:
– Многие люди болеют один или даже много раз в своей жизни де- прессией.
– Депрессии не являются таинственными болезнями. Мы знаем, как они возникают.
– Депрессии никак не связаны с личностной неспособностью к чему- либо.
– Депрессии излечимы.
– После того, как депрессии отзвучали, не остается никаких послед- ствий ни физического, ни душевного свойства.
– Терапия осуществляется пошагово, пациент ни в коем случае не бу- дет перегружен.
– У терапевта есть опыт. Он смог помочь уже многим людям выбрать- ся из депрессии.
С этой информацией пациент связывает первую осторожную надежду на улучшение.
Второй прием: упражнения-представления, в процессе которых вызы- ваются приятные, позитивные образы успешной деятельности, побуждая к появлению и проявлению позитивных, приятных чувств. Это усиливает его надежду на улучшение, помогает избавиться от пассивности.
2.Активация (активизация).Чтобы разорвать «порочный круг» между депрессивным настроением и пассивностью, вначале составляет- ся план-распорядок на один день, затем на неделю и т.д. Планируется активность, но только позитивная, приятная, с которой пациент может справиться. И так от более простой – к более спокойной активности, от более приятной – к менее приятной. Например, страх и трудности oб- щения: вначале звонок о встрече, затем договор о приглашении к себе домой, за этим может последовать встреча у старого (нового) знакомого дома или где-то в другом месте. Это приводит к улучшению настрое- ния, и умножает попытки и виды активности. Это движение по спирали вверх.
3.Когнитивная терапия.От мысли – к чувствам и поведению! Это значит: нужно, чтобы мысли были позитивными. Над депрессивным