Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 218
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях
179
способом мышления начинается когнитивная работа, которая является ядром терапии при депрессии. Покажу это схематично на примере спо- соба, разработанного Аароном Беком (заимствованного им у Сократа).
Первый шаг: понять негативные мысли. Второй шаг: установить разли- чия между мыслью-предположением и действительностью.
Третий шаг: различение мыслей, предположений по степени нега- тивности и нахождение предположений-вариантов.
Четвертый шаг: проверка предположения действительностью.
Это беседа, но особая форма ведения беседы, которая еще называет- ся Сократовским методом (так философ вел свои беседы со своими уче- никами). Благодаря направленным вопросам, пациенту помогают прий- ти к собственным выводам и так постепенно изменить свой депрессив- ный стиль мышления – пессимистический и односторонний.
Внутри этого подхода используются две так называемых метода пра- вильного мышления: 1) Отвечает ли эта мысль действительности? 2) По- могает ли вам эта мысль себя хорошо чувствовать?
4.Тренировка социальной компетентности. Социальная компетент- ность развивается, прежде всего, в следующих сферах:
– пациент научается лучше понимать собственные желания и потреб- ности и представлять их другим;
– одновременно он научается ставить себя на место других, лучше понимать других – через их вербальное и невербальное поведение и адекватнее реагировать на него;
– он научается быть автономным – говорить, например, «да» или
«нет», привыкает решать проблемы, а не депремироваться.
В качестве дополнительных вспомогательных способов могут высту- пать ролевая игра и упражнения по развитию креативности, воображе- ния, флексибильности.
5.Построение новой жизненной перспективы. Расширение интере- сов, видов активности и т.д.
Эффективность и показания
На сегодня имеются довольно многочисленные данные об эффек- тивности применения КПТ при депрессиях.
Они, в частности, демонстрируют (Hautziger, 1993; Chollon, 1993), что при униполярной депрессии (без меланхолии) КПТ дает такой же эффект, что и традиционная трициклическая терапия антидепрессанта-
Г.В. Залевский. Избранные труды
180
ми, но превосходит последнюю в отношении длительности эффекта (1–
3 года).
В более ранних работах была показана большая эффективность (в пределах 63–83%), но при прерывании лечения она в значительно сте- пени снижается по сравнению медикаментозным лечением (4–33% про- тив 3–57%) (Hautziger, 1996. С. 130).
Нет достоверных данных oб эффективности КПТ при эндогенной би- полярной депрессии.
Литература
1. Beck A.T. The development of depression. A cognitive model // The psychology of depres- sion / R.F. Friedman & M.M. Katz. N.Y., 1974.
2. Hautzinger M. Depression. In: Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Berlin ; London ; Paris ;
Tokyo : Springer-Verlag, 1996. S. 121–133.
3. Seligman M. E.P. Learned helplessness. San-Franzisco, 1975.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ЛИЧНОСТИ
Г.В. Залевский. Избранные труды
182
Когнитивно-поведенческая терапия при нарушениях личности
183
В психологической литературе на сегодняшний день насчитывается далеко за 50 определений понятия личности (еще в 1937 г., по подсче- там Allport, их уже было около пятидесяти). В психиатрической литера- туре понятие личности употребляется чаще всего в том смысле, как его дефинировал H.Y. Eysenck (1985): «Аls eine mehr oder weniger stabile und ueberdauernde Organisation einer Person hinsichtlich Charakter, Tem- perament, Intellgenz und Physis, die deren einziartige Anpassung an die
Umwelt bestimmt» (более или менее стабильная и константная органи- зация человека относительно характера, темперамента, интеллекта и организма / конституции, которая определяет своебразие его адаптации к окружению) (Цит. по: Schueler, 1997. С. 19).
О нарушениях личности говорят, когда структура личности, благодаря сильной выраженности определенных признаков, настолько акцентиро- вана, что приводит к серьезным состояниям страдания или конфликтам.
На основании эпидемиологических исследований распространенность расстройств личности достигает 10–20% в общей популяции. Среди па- циентов психиатрических стационаров число таких больных достигает
40–60%. Согласно Международной систематике болезней (МКБ-10) классификация личностных расстройств и их процентуальная представ- ленность выглядят следующим образом:
– параноидные – 2,4;
– шизоидные – 1,8;
– диссоциальные – 3,2;
– импульсивные – 4,5;
– боделайн (пограничные) – 14,9;
– гистрионические – 14,3;
– ананкастические – 3,6;
– боязливые – 15,2 (аеngstlich);
– зависимые – 4,6;
– другие – 6,4;
– any personality disorders – 14,1.
Под нарушениями личности понимаются, прежде всего, социально не флексибильные и мало адаптивные бросающиеся в глаза формы по- ведения.
В связи с попыткой поведенческой терапии воздействовать на лич- ностные расстройства имеет место критика в том плане, что ПТ слишком
1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 34
Г.В. Залевский. Избранные труды
184
проста, чтобы изменить такие сложные комплексные феномены, как рас- стройства личности. Интересно, что в прошлом и психиатры, и психоте- рапевты не любили расстройства личности.
А. Бек и др. (1993) понимают под чертами личности интерперсо- нальные стратегии, которые развиваются из взаимодействия диспози- ций с влияними окружающего мира. У людей с личностными расстрой- ствами специфические стратегии поведения либо сверхразвиты, либо свернедоразвиты (например, контроль / систематизированность vs спонтанность / радость vs Spielerischen у пациентов с навязчивостями), преобладают типичные аффекты (например, не выражаемая открыто злость у пассивноагрессивных личностей) и определяют на когнитив- ном уровне особенно ригидные и генерализованные на многие ситуа- ции, запускаемые «ядерные схемы» переработки информации и видения мира (напри- мер, «Другие люди являются потенциальными врагами с подозрительными мотивами» у параноидных личностей). Они оказыва- ют особенно влияние на самооценку (например, «Я жалкий, беспомощ- ный, слабый и некомпетентный» у зависимых личностей) и восприятие других (например, Другие – это размазни, безотвественны, «lassen sich gehen» – ненастойчивы у навязчивых личностей).
В отличие от расстройств, где тоже имеет место искажение схемы самовосприятия и восприятия окружающего мира (например, страхи перед опасностями, депрессии на потерю), которые в то же время до- вольно быстро допускают под действием когнитивного переструктури- рования в смысле активирования смену конкурирующих более функци- ональных схем, при личностных расстройствах такая смена схем (cogni- tive shift) происходит c куда большим трудом, поскольку альтернатив- ные «benignere» схемы едва ли могут быть развиты в учебной истории – нет, так сказать, ничего, на чтобы пациенты могли бы «перепрыгнуть»
(Ecker, 1994. S. 386).
Психотерапевтические эвристики:
– Бек с соавт. (1993) подчеркивают, что требуется терпение, име- ющим дело с ригидными ядерными и мало развитыми альтернативны- ми схемами при личностных расстройствах (Залевский, 1993; Salevski
& Schueler, 1994). Они предупреждают, что надо иметь в виду, что мир этих пациентов постоянно подкрепляет ядерная схема или вносит свой вклад в развитие дефицита социальной компетентности и житей- ских умений, которые лежат в основе актуальных проблем комплай- енса.
Когнитивно-поведенческая терапия при нарушениях личности
185
Главные цели терапевтической активности – в ослаблении ядерной схемы и построении альтернативной схемы. И формирование терапевти- ческих отношений ориентируется последовательно на эти цели и варьи- руют в зависимости от господствующей ядерной схемы.
Ядерная схема представляется пациентам как «предубеждение про- тив самих себя». Для его идентификации и модификации могут быть использованы все обычные техники когнитивной терапии: Kogni- tionsevozierung, когнитивное называние по-новому, дневниковые за- писи негативных мыслей, упражнения на воображение и т.д.
Отслеживание, сбываются ли предсказания из ядерной схемы с по- мощью так называемых «предиктивных дневников». Оживление для развития ядерной схеме релевантных ключевых сцен ранней истории обучения в психодраматической ролевой игре, чтобы легче было по- добраться к ядерной схеме и ее модифицировать.
Реинсценируя прошлый опыт – опыт ребенка в родительской семье, пациент играет и роль отца, например, в то время как психотерапевт выступает в роли пациента, демонстрируя в качестве модели более адекватную схему: усиливает позицию ребенка через ассертивное пове- дение; отсюда пациент, выступая в роли отца, воспринимает и прини- мает к сведению изменение своего поведения по отношению к ребенку.
Если пациент играет самого себя (как, будучи ребенком, он хотел бы вести себя по отношению к родителям), то это ведет к изменению обра- за и большему проникновению в роль поведения родителей для разви- тия схемы.
Это должно сотрясти схему и индуцировать сомнения в ее соответ- ствии реальности.
Честолюбивой целью психотерапии было реструктурование схемы
(например, пациент с параноидными расстройствами личности становит- ся человеком, которые вполне доверяет другим людям); но чаще всего имеет место лишь модификация поведения (пациент научается доверять некоторым людям в некоторых ситуациях) или приходится быть вынуж- денным довольствоваться интерпретацией схемы: пациент относится с лучшим пониманием к своей схеме, например, также в смысле позитив- ного рефрейминга и в поисках того мира поддерживается, где, не взирая на его ядерную схему, он сможет функционировать (например, при навязчивых расстройствах допустимо рабочее место с добросовестным, но медленным выполнением обязанностей).
Г.В. Залевский. Избранные труды
186
Литература
Beck A.T. et al. Kognitive Therapie der Persoenlichkeitsstoerungen. Weinheim : Psychologie
Verlags Union.
Ecker W. Persoenlichkeitsstoerungen // Verhaltenstherapie / hrsg. M. Linden, M. Hautzinger. 2, ueberb. Berlin ; New York : U. Erw. Aufl. Springer-Verlag, 1994. S. 383–388.
Linehan M.M. Dialektische Verhaltenstherapie dei Borderline_Persoenlichkeitsstoerungen. Pra- xKlin : Verhaltensmed Rehabil, 1989. S. 8–10.
Young J., Swift W. Schema-focused cognitive therapy for personality disorders. Part 1 // Int Cognit
Ther Newsletter. Vol. 4, № 1–2.
Schueler P. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung von Persoenlichkeitsstoerungen. Ein
Traininsbuch. 1997 (Manuskript).
Salevski G., Schueler P. Fixierte Verhaltensformen bei Persoenlichkeitsstoerungen // Schwer punkt Persoenlichkeitsstoerungen. Stuttgart ; Birkach, 1994.
Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. Томск : Изд-во ТГУ, 1993.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
СУПЕРВИЗИЯ
Г.В. Залевский. Избранные труды
188
Психологическая супервизия
189
Посвящаю моим родителям
Sed quis custodiet ipsos custodes?
(Кто позаботится и защитит тех, кто сам оказывает заботу и помощь?)
Ювенал
О супервизии не надо говорить, супервизией надо заниматься.
В.И. Кабрин
ВВЕДЕНИЕ
Супервизия сегодня – модная и в то же время амбивалентная и диффуз- ная тема. Она представлена как в контексте клинико-психологического про- странства (рубрика «Консультирование/терапия»), так и в контексте психо- социального сектора (рубрика «Социальная работа»). Нашла она свое место и в хозяйственной, и в деловой жизни (рубрики «Менеджмент», «Консуль- тация в сфере предпринимательства», «Развитие организации» и «Коучинг»).
Соответственно, многообразны, если не сказать хаотичны, концепции, ис- пользования понятий, обоснования и подходы в контексте супервизии.
Мнение Холивея и Джонстона о супервизии, что она «широко практику- ема, но плохо понимаема» («widele practiced but pooly under-stood»), описыва- ет ситуацию более чем двадцатилетней давности и сегодняшнюю очень точ- но (Holloway, Johnston, 1985). Супервизия сегодня как бы «в деле», многие ею занимаются, каждый приобщен к ней в какой-то форме, однако до сих пор отсутствует сколь-нибудь удовлетворительная ее рамочная концепция.
Наряду с неясными представлениями о том, что следует понимать под су- первизией, существуют также и мифы о ней, например, 7 мифов о суперви- зии (Schmeltzer, 1997):
1. Существующая литература по супервизии содержит богатый опыт, который может помочь введению супервизорской практики.
2. Хорошие терапевты являются хорошими супервизорами.
3. Супервизор может всё.
4. Супервизия осуществляется во всех случаях по одному образцу.
5. Индивидуальная супервизия – самая лучшая форма супервизии.
6. Супервизия не нуждается в собственных этических стандартах.
7. Супервизоры не нуждаются в специальном образовании. Нередко с су- первизией связывают слишком большие надежды. На первое место я бы по- ставил «супервизию-утопию», за которой стоит надежда, что с ее помощью можно разрешить те проблемы, которые не были разрешены посредством
Г.В. Залевский. Избранные труды
190
психотерапии или социальной работы. И обратное: существуют эмоциональ- ные предубеждения относительно супервизии. Некоторые авторы считают супервизию, по незнанию или из-за возможного изменения личности или личностной системы, рискованным мероприятием и опасаются её; другие видят в ней особенно изощренное манипулятивное средство контроля и надзора за сотрудниками в той или иной организации. Причиной этого мо- жет выступать негативный прежний опыт «плохой» супервизии, во время которой, возможно, наказывалась открытость или вместо улучшения условий труда практиковались самопознание или психотерапия, что отбивало инте- рес к любым новым попыткам проведения или участия в супервизии.
Супервизия представляет собой «парадный» пример имеющейся пропа- сти между теорией и практикой (Schmeltzer, 1997). То, что многие модели супервизии не удовлетворяют претензиям в качестве научных теорий и едва поддерживаются результатами эмпирических научных исследований, не яв- ляется для некоторых авторов основанием для беспокойства, так как они ис- ходят из позиции «типичных практиков»; при этом интуиция и личный опыт выступают на первый план, а академические теории становятся необяза- тельными – вплоть до открытой враждебности по отношению к науке. По- этому неудивительно, что супервизия обнаруживается на арене «психобума», на которой, согласно тезису, «что-то происходит» – «anything goes» (Fey- erabend, 1983), с заметным отражением ситуации на «психорынке» – того нет, чего не существует. Супервизия начинает рассматриваться как форма жизни, как психокультура, как техника выживания для психосоциально заня- тых или как игровая лужайка для самопознания. Систематизирована критика ситуации с супервизией следующим образом: для литературы по супервизии в то время (начало 1970-х гг. – Г.З.) были характерны: 1) огромное число пустых формул; 2) множество смелых концепций, которые уходят от любого критического анализа; 3) почти полное отсутствие описаний того, что при супервизии действительно происходит; 4) отсутствие указаний о том, как проводить супервизию; 5) ничем не оправданная «мания консультирования или супервизии»; 6) повторяемые заверения о «помогающих» аспектах су- первизии без конкретизации, в чем суть помощи, или 7) понимание супер- визии, которое может рассматриваться как некоторое подобие самотерапии или самопознания (Huppertz, 1975). Критическая оценка сегодняшней ситу- ации создает впечатление, что за последние десятилетия ничего существен- ного, по крайней мере в качественном плане, не произошло.
К. Гренинг (Gröning, 1993) обращает внимание на финансовые соблаз- ны и опасность того, что супервизия будет определяться больше через её
