ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 511
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил.
Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были нестабильными по глубине и носили кратковременный характер. Таким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных оснований предполагать, что делирий развился вследствие приема лекарственных веществ, соматических и неврологических нарушений. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позволяют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).
Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимости, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21).
Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):
профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;
купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);
профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.
Для того чтобы вывести человека из этого состояния, необходимо провести корректировку электролитного расстройства крови и восполнить количество жидкости в организме.
предупреждаются отеки мозга с помощью маннита
Задание № 8
Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один.
Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться однократной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в течение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. Приему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совершает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благополучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятельность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздерживаться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчивым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не
может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели.
Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожительница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем пациент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его работу он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен перспективой дальнейшего финансового краха, если не сможет справиться с проблемой. В настоящее время курит не только в компании, как раньше, но и в одиночку.
Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По специальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. Зарабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное существование.
Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел.
Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с достоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о своем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных нарушений. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам.
Физический осмотр, включая неврологическое обследование,
выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных
яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме.
Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия».
Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20).
Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов
Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли
Следует дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными злоупотреблением другими психоактивными веществами.
Дезинтоксикация: тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м, глюкоза 40% р-р 10 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, сернокислая магнезия 25% р-р 5-10 мл в/м.
Транквилизаторы: диазепам 20-30 мг/сут, феназепам 0,5-3 мг/сут.
Нейролептики: хлорпромазин 100-200 мг/сут или левомепромазин 25-50 мг/сут, клозапин 50-150 мг/сут.
Антиконвульсанты: карбамазепин 400-600 мг/сут.
Ноотропы: пирацетам 20% р-р 10-20 мл /сут в/в.
Витаминотерапия: витамины В1 5% р-р 3-4 мл в/м, В6 5% р-р 2-3 мл в/м, В12 200 мкг в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 5-10 мл в/в, никотиновая кислота 1% 2-3 мл в/м.
Психотерапия: суггестивная, мотивационная, рациональная и поведенческая.
Задание № 9
Пациент — 32 года, женат, живет у родителей, отдельно от жены и 2-летнего ребенка, нигде не работает.
Проблема. Пациент ежедневно употребляет алкоголь. Начиная с утра и до поздней ночи выпивает в одиночку не менее 1 л водки. Продолжает пить даже находясь в состоянии выраженного опьянения. Заставляет мать покупать водку в любое время суток, как только спиртное заканчивается. При отказе или без всякого повода периодически становится агрессивным по отношению к родителям, нецензурно бранится, дерется, ломает мебель. Впоследствии утверждает, что ничего не помнит. Наблюдаются судорожные припадки с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, завершающиеся сном, частотой около одного раза в неделю. На приеме у психиатра по настоянию родителей. Просит помочь ему избавиться от пьянства. Спиртные напитки употребляет со студенческих лет. Утверждает, что алкоголь стал для него проблемой в течение последних 2-х лет, когда стал сильно напиваться несколько раз в неделю, утратил друзей, боится выходить на улицу даже за водкой, т.к. может быть задержан милицией в состоянии сильного опьянения. Мать утверждает, что сын уже 5 лет пьет запоями по 5-10 дней, затем следует промежуток в 1-2 дня, когда учащаются судорожные припадки. Тогда же впервые лечился по поводу алкоголизма в стационаре. К настоящему моменту сына лечили почти во всех психиатрических и наркологических стационарах города, но пить он начинает выйдя за порог больницы. Дважды лечился по поводу белой горячки. В минувшем году провел в больнице в общей сложности 5 месяцев (4 госпитализации). Также без эффекта лечился несколько раз эмоциональной стрессопсихотерапией по А.Р. Довженко, другими нетрадиционными методами у частнопрактикующих врачей. Последний судорожный приступ перенес вчера, на фоне интоксикации.
Анамнез. Пациент — единственный ребенок в семье. Отец пенсионер, был рабочим, периодически напивается, но в семье к этому “привыкли" и не обращают внимания. С сыном отношения никогда особенно теплыми не были. Мать работает поваром в ресторане. Характеризует сына в детские годы как избалованного, вспыльчивого, но доброго и отходчивого ребенка. Пациент удовлетворительно учился в школе и торговом институте. После окончания работал частным предпринимателем, неплохо зарабатывал, имел сбережения. По мере углубления пьянства отошел от дел, истратил накопленное.
Несколько лет назад женился. Отношения с женой были конфликтными из-за пьянства пациента. Ушел жить к родителям 2 года назад. Интереса к своему сыну не проявляет. Целыми днями пьет и слушает радио, курит. Более ничем не занят. Ни с кем активно не общается. Никаких проблем со здоровьем, кроме вызванных алкоголем, не имел.
Состояние при осмотре. Пациент небрит, одет чисто. Изо запах алкоголя. Говорит, что проснувшись, выпил 100 гр. Водки (по словам матери - 0,5 л водки). На вопросы отвечает после паузы, по существу. Мышление вязкое, ассоциации бедны, конкретные. Ориентировка не нарушена. Внимание неустойчивое. В процессе беседы быстро устает. Равнодушно отвечает о вопросы о жене и ребенке. Эгоцентричен. Настроение снижено. С горечью рассказывает о конфликтах с матерью, объясняет это невозможностью контролировать свое поведение в состоянии опьянения. Считает, что может справиться с пьянством сам, но в этом ему мешают родственники, постоянно «действуя на нервы» . Скептически относится ко всем методам лечения алкоголизма. Просит, чтобы ему «привели в порядок нервы», и тогда он бросит пить. Держится амбициозно, несмотря на свое бедственное положение, подчеркивает, что и он, и врач — люди с высшим образованием и могут понять друг друга. При попытке матери вмешаться в беседу грубо обрывает ее и требует выйти вон, с трудом сдерживая ругательства. Через несколько минут становится благодушным, улыбается врачу. Грубых расстройств памяти нет. Отмечается тремор головы и рук. Потливость. Вялая реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные, с расширенными зонами. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭЭГ — умеренные изменения биоэлектрической активности.
Течение заболевания. В первые сутки пребывания в больнице перенес большой судорожный припадок. После недельного курса детоксикации соматоневрологическое состояние резко улучшилось, нормализовались сон и аппетит. На 4-е сутки стал просить о выписке для прохождения амбулаторного лечения. В течение 14 дней принимал флуоксетин по 40 мг в сутки и финлепсин-ретард по 400 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с формальной установкой на трезвость. В день выписки из больницы вновь начал пьянствовать.
Обсуждение диагноза. Непосредственной причиной обращения за помощью явилось постоянное пьянство пациента. У него имеются все признаки синдрома зависимости от алкоголя. Диагноз можно уточнить 5-м знаком. Синдром алкогольной зависимости, постоянное употребление (F10.25).
Состояние опьянения во время осмотра и частые судорожные пароксизмы на фоне приема высоких доз алкоголя позволяет выставить сопутствующий диагноз: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06).
Кроме того, необходимо указать, что в процессе терапии отмечалось состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31).
Наличие признаков поражения нервной системы, которые нс имеют другого объяснения, кроме алкоголизации; измененное эмоциональное поведение; когнитивные нарушения; значительные изменения привычного поведения в виде полной социальной дезадаптации, вызванной патологическим влечением к алкоголю, делают необходимым сформулировать еще один диагноз: расстройство личности или поведения вследствие употребления алкоголя (F10.71).
Основной диагноз: синдром зависимости от алкоголя, постоянное употребление (F10.25).
Сопутствующие диагнозы: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06); состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31); расстройство личности или поведения вследствие употребления алкоголя (F10.71).
-В начале лечения обязательно проводится детоксикационная терапия, направленная на устранения токсического воздействия алкоголя на организм, нормализации гомеостаза (постоянства внутренней среды организма).
Также применяют препараты, вызывающие неприятные ощущения (тошнота, рвота) после приема алкоголя (дисульфирам), уменьшающие проявления тяги к спиртному (налтрексон)
Задание № 10
Пациентка — 17-летняя незамужняя студентка университета.
Проблема. Инициаторами обращения к врачу стали родители пациентки. Они узнали, что несколько месяцев назад их дочь употребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы узнать, нуждается ли дочь в специальном наркологическом лечении.
Пациентка — единственный ребенок в семье служащих. В минувшем году окончила среднюю школу и поступила в университет. Несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла на дискотеку и там, поддавшись их уговорам, позволила себе ввести в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержащего наркотика. Эйфории не испытала, наблюдалась кратковременная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после этого наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скрывала. Каким-то образом они узнали об этом. Встревожившись, предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией» , заставили пройти обследование на ВИЧ инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована.
