ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 514
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Несоциализированное расстройство поведения (F Р91.1).
Задание № 47
Пациент — 15-летний подросток.
Проблема. На протяжении последнего года подросток отказывается от посещения школы, что заставило родителей обратиться за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать вопрос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Подросток перестал посещать секцию каратэ, не был способен находиться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным. В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру нарушились сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чтении книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.
Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — домохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комнату; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возникали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, переживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-
обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.
Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контакту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются причинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую несостоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что сестры его не понимают, смеются над ним.
Обсуждение диагноза. На протяжении последнего года подросток обнаруживает расстройство психической деятельности в виде страха неправильного поступка, неудовлетворенность своей внешностью. Признаки тревоги и подавленного настроения сочетаются с гаммой вегетативных стигм, последнее можно оценить как панику. Подросток критичен к своим переживаниям, последние напрямую связывает с началом пубертата, понимает, что страх не обоснован. Приведенные симптомы заставляют думать о возможном патологическом течении пубертатного криза, эндогенном заболевании, социально тревожном расстройстве, фобически-тревожном расстройстве детского возраста. Для эндогенного заболевания в первую очередь характерен аутизм, утрата привязанности к близким, расстройство ассоциативного процесса — в данном случае эти расстройства отсутствуют. Кроме того, страх выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. В МКБ-10 фобически-тревожное расстройство, сфокусированное на широком диапазоне ситуаций, не являющихся нормальной частью психосоциального и психосоматического развития, укладывается в соответствующую рубрику F93.1 (фобическое тревожное расстройство детского возраста).
Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1).
Транквилизаторы – феназепам
Ноотропы
Антидепрессанты – имипрамин
Псиъотерапия
Задание №48
Пациент — мальчик, 8,5 лет.
Проблема. В течение последних полутора лет отказывается от посещения школы, стал грубым, раздражительным. Под любым предлогом старается остаться дома. Мать рисует мальчика как домашнего тирана, старается всячески привлечь к себе внимание нетерпелив, неусидчив, последнее время агрессивен в отношении матери и бабушки, может ударить последнюю ногой, отца побаивается.
Анамнез. Раннее развитие - без особенностей, экзогенноорганические вредности мать отрицает. Воспитывался в полной семье с участием прародителей в условиях гиперопеки, до 5-ти лет его одевали, умывали, кормили из ложечки, все прихоти выполнялись по первому требованию, родители постоянно восхищались его успехами и способностями. Мальчик рос капризным, своенравным, непослушным, особенно был привязан к матери, отказывался без нее выходить из дома. В 5-летнем возрасте помещен в детский сад, пробыл там всего 2 недели, т.к. был капризным, раздражительным, требовал, чтобы все выполняли его желания. Обладал слабыми навыками самообслуживания. В школу пошел с 7-ми лет, читать научился до этого, около 6 месяцев учился охотно, затем заявил, что ходить в школу не хочет. Учительница отмечала хорошие способности у мальчика, однако отношения с соучениками не складываются в связи с хвастовством, переоценкой своей личности.
Состояние при осмотре. Физически развит нормально, соматически здоров. Легко вступает в контакт, общителен, доверчив. В стационаре остался неохотно, громко, демонстративно плакал. В процессе беседы успокоился, начал общаться со сверстниками. Обнаруживал избыточную подвижность, практически сразу стали заметны недостаточные навыки самостоятельного приема пищи, одевания. На занятиях сидит неспокойно, много разговаривает легко отвлекается и отвлекает соучеников. К вечеру понизилось настроение, потребовал, чтобы его отвели домой, плакал, заявил, что сам спать не может, скучает за мамой.
Обсуждение диагноза. В течении последних полутора лет ребенок обнаруживает диссоциализированное расстройство поведения, последнее хронологически связано с началом обучения в школе. Данное диссоциализированное поведение проявляется как в кругу семьи, так и в школе. Приведенные симптомы и данные анамнеза позволяют говорить об агрессивном и антидисциплинарном поведении в рамках рубрик F91.0, однако в данном случае проблемы выходят за пределы семьи; F91.2, но и в этом случае расстройства отмечаются исключительно вне семьи — в обстановке школы, с группой подростков и т.п. В приведенном наблюдении симптомы соответствуют практически всем критериям F91.1. Выражено нарушение детско-родительских взаимосвязей, жестокость против членов семьи, в то же время, мальчик проявляет грубое нарушение поведения в виде агрессии и жестокости. После специальных занятий овладел навыками самообслуживания, улучшилась работоспособность, начал посещать спортивную секцию — плавание.
Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).
ТЕМА 1
Задача 1
Испытуемый Ж., 67 лет понастоянию жены обратился к специалистам.
Жалобы: самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов жены, беспокоит рассеянность, трудности с выполнением домашних обязанностей.
Анамнестические сведения: наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел вовремя. Образование высшее. Последние 20 лет работал доцентом кафедры хирургии. Женат, отношения в семье хорошие. Имеет двоих детей. Проживает совместно с супругой в отдельной квартире, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В настоящее время не работает, на пенсии.
Считает себя больным около 3-х лет, но со слов жены, первые признаки заболевания наблюдаются на протяжении 5 лет, когда отмечалась утомляемость, рассеянность, запинки в речи, снижении концентрации внимания. Пациент не обращал внимания на данные симптомы, продолжал работать. По настоянию жены консультировался и обследовался у терапевтов, кардиологов без существенных результатов.
Изменения в поведении больного стали замечать коллеги с места работы, о чем была информирована супруга больного, которая стала посещать лекции мужа. Наблюдалась растерянность при ответах на вопросы студентов, удивление и непонимание ситуации, когда опоздавшие студенты или кто-либо из коллег заходили в аудиторию. При этом отмечалось достаточное владение предметом и излагаемым материалом. В связи с трудностями выполнения профессиональных обязанностей вынужден был оставить работу и уйти на пенсию по возрасту. При осмотре специалистами грубой соматической патологии не выявлено. Данное состояние связывал с переутомлением, активно, совместно с супругой, оздоравливался в санаториях (ванны, массажи, воздух, физиотерапевтические процедуры). Несмотря на проведение данных мероприятий нарастала «бестолковость». В течение последнего года мнестическое снижение стало значительно выраженным: невозможность запоминания новой информации, а также текущих событий, появилась дезориентировка во времени, снизился интерес к окружающему, утрачиваются навыки бытовые и самообслуживания (требуется помощь при выборе одежды, соответствующей погоде, сложности в приготовлении пищи, совершении покупок, учете финансов), отмечается бытовая беспомощность.
1. Нарушение каких психических процессов описано?
2. Какими известными вам методиками возможно провести психологическое обследование? Обоснуйте.
Ответ:
1) Нарушение концентрации внимания, нарушение памяти.
2) Психологическое обследование можно провести с помощью шкалы Шульте, корректурной пробы (позволит определить объём внимания и его концентрацию), пробы Крепелина (позволит опеределить переключение, сосредоточенность, истощение внимания), шкалы Векслера (с помощью различных субтестов можно исследовать различные виды памяти и оценить внимание).
Задача 2
Ребенок В., 7 лет, в сопровождении родителей на диагностическом тестировании.
Ребенок жалоб не предъявляет. По словам родителей, мальчик испытывает трудности в поддержании контактов с одноклассниками из-за ограниченного словарного запаса, ему требуется больше, чем сверстникам, времени для усвоения новой информации, плохо переносит изменения в привычном укладе жизни, эмоционально отстранен, избегает контактов, особенно с новыми людьми.
Анамнестические сведения: наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Родился четвертым ребенком из пяти детей, от четвертой беременности, протекавшей с токсикозом и анемией. Роды в 40 нед., нормальные, масса при рождении 3450, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Находился на естественном вскармливании. Голову держит с 2 мес., сидит с 7 мес., стоит с 1 года, ходит с 1 года 1 мес., первые слова - в 3 года, фразовая речь простыми предложениями с 4-х лет. Детский сад (логопедическую группу) посещает с 4х лет. В детский сад идет неохотно, ищет поводы остаться дома с отцом, чтобы играть в компьютер. С детьми общается мало, предпочитает игры в одиночестве, но дома членами семьи постоянно вовлекается в различные виды деятельности. Изредка капризничает, плачет без повода. Спит в комнате со старшим братом, если просыпается ночью, уходит в зал на диван, избегает тактильных контактов с родственниками. Обучен подавать руку при приветствии, но часто ее отдергивает сразу же, после контакта. Избегает смотреть в глаза собеседнику. Играм предпочитает компьютер, освоил стратегические игры. Общение затруднено из-за неустойчивого внимания и бедности используемого словарного запаса. Эмоционально отстранен, но с удовольствием остается дома с отцом или родственниками, чтобы не идти в детский сад. Посещает 1й класс общеобразовательной школы.
