ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 576
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Родилась в асфиксии с обвитием пуповины, была приложена к груди на 3-и сутки. В развитии не отставала. В детстве часто болела простудными заболеваниями. В 5-летнем возрасте — адено-и тонзиллоэктомия. Закончил 10 классов, затем театральное училище. Работала в театре актрисой, в настоящее время не работает. Материально обеспечена. Была замужем, муж умер год назад, есть взрослый сын, живет отдельно. Месячные с 12-летнего возраста, регулярные, безболезненные. В настоящее время менопауза с 50-ти лет. ЧМТ отрицает, хотя отмечает, что в детстве сильно ударилась головой (во
время катания на коньках), сознания не теряла, но сильно болела несколько дней голова.
Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена. На вопросы отвечает охотно, но существу. Мышление в обычном темпе, последовательное. Рассказывая о кражах волнуется. Отмечает, что перед совершением акта воровства испытывает повышающееся чувство напряжения, которое снимается только после него и появляется чувство облегчения. Говорит, что периодически ее беспокоит чувство тревоги и вины за содеянное, раскаивается в своих поступках, “но ничего не могу с собой поделать”. Просит помочь ей. Продуктивная симптоматика отсутствует. Память не нарушена. Интеллект соответствует полученному образованию. Сомато-неврологическое состояние без выраженной патологии. Окулист — на глазном дне ангиосклероз сосудов сетчатки.
Обсуждение диагноза. В описанном случае неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения после него. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения предметы. Больная совершает кражи не по бредовым мотивам, не в состоянии измененного аффекта. У нее также не отмечаются нарушения памяти и интеллекта (нет дисмнестического синдрома, при котором забывают платить за товары в магазине).
Патологическое воровство (клептомания) (F63.2).
Задание №39
Пациентка – рабочая-каменщик, самостоятельно обратилась на прием к психиатру.
Проблема. Жалобы на раздражительность , сниженное настроение, нарушение сна, суицидальные мысли.
С детства пациентка предпочитала играть только с мальчиками, не хотела носить одежду для девочек, заявила матери, что «лучше бы она родилась мальчиком». Начиная со школьного возраста стали отмечаться вспыльчивость, конфликтность с родителями и учителями, периодически прогуливала уроки в школе. Участвовала во всех мальчишеских начинаниях, рано начала курить и употреблять спиртные напитки.
С 13-летнего возраста стала перевязывать себе грудные железы, чтобы не росли. Стриглась всегда коротко, носила мужскую одежду, требовала от окружающих, чтобы ее называли «Олегом».
В 17-летнем возрасте был первый сексуальный опыт с 25-летним мужчиной. От этого общения испытала разочарование. В последующем были кратковременные связи с мужчинами. В 18-летнем возрасте забеременела, родила мальчика. Воспитанием сына почти не занималась, оставив его на попечение бабушки. После родов поддерживала сексуальные контакты только с женщинами. В 20-летнем возрасте впервые ездила (в последующем еще несколько раз) в Москву с целью сделать операцию по изменению пола. По словам пациентки, в настоящее время она проходит курс гормональной терапии и зарабатывает на операцию, которая «стоит очень дорого».
Дома, после возвращения с очередной «шабашки» обострились конфликтные отношения с родными. Появились вышеперечисленные жалобы и была госпитализирована.
Анамнез. Наследственность не отягощена. В раннем развитии без особенностей. Официально не работает, ездит в Россию на «шабашки».
Менструальный цикл – с 13-ти лет, в настоящее время нерегулярный, кратковременный.
Состояние при осмотре. Астенического телосложения, пониженного питания. Грудные железы не развиты. Одета в мужскую одежду. Коротко стрижена. Ориентировка во всех видах сохранена. Во время беседы сидит, развалившись на стуле. Представилась Олегом, на Ольгу не отзывается, не всегда соблюдает чувство дистанции. Сообщила, что «никаких суицидальных мыслей и сниженного настроения не было, это все выдумала, т.к. надоели скандалы дома и, чтобы мать не доставала, решила немного полечиться попринимать «сонники». Мышление в обычном темпе, последовательное. О сыне вспоминает вскользь, говорит, что он не хочет, чтобы она изменяла пол. Заинтересованности в воспитании и судьбе сына не наблюдается, «им полностью занимается бабушка». Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию.
В отделении на замечания сотрудников грубила, не реагировала, если к ней обращались как к Ольге. Настаивала на переводе в мужское отделение. Медперсоналу предлагала сексуальные отношения.
Соматоневрологический статус без особенностей.
Обсуждение диагноза. У данной пациентки с детства отмечается хронический характер аномального стиля поведения, что приводит к нарушению адаптации личностных и социальных ситуаций, имеется крайне низкая толерантность к фрустрации, пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность испытывать чувство вины. При этом также у нее наблюдается желание жить и быть принятой в качестве мужчины, получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Пациентка не страдает шизофренией и нет проявлений генетических аномалий.
Диссоциальное расстройство личности (F60.2).
Транссексуализм (F64.0).
Задание № 40
Пациент — мужчина без определенного места жительства, 24 года. Самостоятельно обратился в клинику за помощью.
Проблема. Пациент сообщил, что принял 30 таблеток аминазина. При исследовании психического статуса рассказал выдуманную историю, что его отец — знаменитый хирург, у которого на операции умерла больная, а ее муж убил затем его отца. Пациент выследил убийцу отца и нашел его, но убить его помешала 94-летняя бабушка. Он рассказал интригующие истории о своей спортивной машине стоимостью 14 тысяч долларов, о своих детях, 2-х однояйцевых тройнях. Точные анамнестические сведения собрать не удается, т.к. рассказы больного носят характер грандиозности и ни один нельзя подтвердить.
Состояние при осмотре. Ориентирован. Охотно вступает в контакт. Заявил, что слышит голоса, “как по телевизору или во сне". Отвечал утвердительно на вопросы о том, контролируются ли его мысли и передаются ли они по радио, и, по его словам, можно было сделать вывод о наличии у него всех симптомов Шнайдера первого уровня. Жаловался также на депрессию, что не находило отражения в его поведении. Память и интеллект не нарушены. В палате было отмечено, что больной запугивает других больных, забирает у них пищу и сигареты. Очень не хотел разоблачения, и когда это произошло, снова начал жаловаться на “суицидальные мысли" и “слышание голосов”, что не сопровождалось расстройствами поведения.
Мнение персонала о нем такое: это не больной, он просто выдумывает свои жалобы, чтобы оставаться долго в больнице, запугать других больных и стать “главным” в отделении.
Соматоневрологический статус без особенностей.
Обсуждение диагноза. Рассказ больного почти с самого начала отвергает предположение о наличии психоза. Симулятивный характер жалоб подтверждается наблюдением персонала. Мотивация поведения пациента не в том, чтобы достигнуть какой-либо определенной цели; например, избежать воинской службы, преследования за правонарушение, как это бывает при банальной симуляции (F76.5), а в умышленном стремлении надолго задержаться в больнице и занять лидирующее положение среди больных.
Преднамеренное вызывание психических симптомов (F68.1).
Задание № 41
Пациент — 18-летний призывник, учащийся ПТУ.
Проблема. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, дублировал 4-й и 7-й классы, основные сложности отмечались в связи с чтением и письмом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной характеристики «успеваемость низкая, поведение грубое, пропускает занятия, замечены случаи злоупотребления алкогольными напитками».
Анамнез. Родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течении 2-х недель находилась на «сохранении». Родился в срок, весом 2.800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10-й день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья не полная. В 6 лет пошел в школу, до 3-го класса учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, но так как не было поведенческих нарушений проблем с учителями не было. Примерно в 4-м классе (после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы) появились грубость, еще больше актуализировалась неспособность к математическим дисциплинам, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков, начал курить, пропускать занятия. В 13-летнем возрасте практически перестал посещать школу, влияние семьи минимальное, условия безнадзорности, начал выпивать под влиянием старших подростков, поставлен на учет в инспекцию но делам несовершеннолетних.
Состояние при осмотре. Юноша высокого роста, атлетического телосложения. В контакт вступает охотно, заявляет, что очень хочет служить в десантных войсках, любит драки, бравирует этим. Внимание легко отвлекаемо. На лице постоянно самодовольная улыбка.
При просьбе объяснить по какой причине курит и выпивает - заявил, что делает как все. Чрезвычайно циничен когда говорит о своих отношениях с девушками, отмечены элементы резонерства. В неврологическом статусе — рассеянная микроочаговая симптоматика. При использовании стандартизированных тестов по определению IQ, показатель оказался в диапазоне 61- 64 балла.
Обсуждение диагноза. На протяжении всего периода обучения у пациента возникали проблемы, в первую очередь с обучением и, как следствие, со школьной и семейной адаптацией. Основной причиной социальной дезадаптации согласно версии МКБ-10 в данном случае следует считать недостаточную способность в приобретении навыков счета, письма, межперсональные конфликты с соучениками и учителями. Повышенная внушаемость привела к ранней алкоголизации и девиантному поведению. Учитывая наличие в анамнезе черепномозговой травмы можно было бы думать о приобретенном слабоумии, однако недостаточные познавательные способности отмечены с первых лет обучения, кроме того, вместе с недостаточностью внимания и памяти, преобладает конкретно-образный тип мышления, страдает абстрагирование. Психологическое исследование представило IQ 61-64 балла.
Легкая умственная отсталость, минимальные поведенческие нарушения (F70х0).
Стимуляторы нейрональных процессов – витамины, глютаминовая кислота, пирацетам, энцефабол, церебролизин, аминалон
Ноотропы
Антиоксиданты – актовегин
Седативные или стимуляторы
Нейролептики
Задание 42
Пациент - 5-летнии ребенок, посещает детский сад.
Проблема. В детский сад ходит послушно, но с детьми не общается, равнодушно смотрит на их игры, последний год ходит сутулясь, боится чужих людей. Быстро устает, появился дневной и ночной энурез.
Анамнез. Дед по линии отца отличался замкнутостью, молчаливостью. Беременность первая, протекала нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Охотно играл в разные игры, но был чрезвычайно педантичен, не разрешал переставлять игрушки. Знал машины различных моделей. Любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 3-х летнем возрасте после перенесенного в тяжелой форме респираторного заболевания впервые появились раздражительность, плаксивость. Примерно в 3,5 года отмечены нелепые суждения, агрессивность, стал замкнут. Начал говорить, что Змею (так он себя называл) нужно избить, выбросить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Играя, приносил родителям нож и просил отрубить ему палец и сжечь на огне. Стал агрессивен в отношении бабушки, бил ее. Стучал ногами в стену, чтобы она разрушилась и негде было жить, стал неопрятен. Однажды заметил, что было бы лучше если бы он жил один. Любил в 4года рифмовать: «хлеба нету ни куска, закружилась голова», «чижик, чижик где ты был, возле лужи ноги мыл» и т.п.
