ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 578
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задание № 47
Пациент — 15-летний подросток.
Проблема. На протяжении последнего года подросток отказывается от посещения школы, что заставило родителей обратиться за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать вопрос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Подросток перестал посещать секцию каратэ, не был способен находиться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным. В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру нарушились сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чтении книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.
Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — домохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комнату; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возникали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, переживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-
обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.
Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контакту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются причинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую несостоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что сестры его не понимают, смеются над ним.
Обсуждение диагноза. На протяжении последнего года подросток обнаруживает расстройство психической деятельности в виде страха неправильного поступка, неудовлетворенность своей внешностью. Признаки тревоги и подавленного настроения сочетаются с гаммой вегетативных стигм, последнее можно оценить как панику. Подросток критичен к своим переживаниям, последние напрямую связывает с началом пубертата, понимает, что страх не обоснован. Приведенные симптомы заставляют думать о возможном патологическом течении пубертатного криза, эндогенном заболевании, социально тревожном расстройстве, фобически-тревожном расстройстве детского возраста. Для эндогенного заболевания в первую очередь характерен аутизм, утрата привязанности к близким, расстройство ассоциативного процесса — в данном случае эти расстройства отсутствуют. Кроме того, страх выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. В МКБ-10 фобически-тревожное расстройство, сфокусированное на широком диапазоне ситуаций, не являющихся нормальной частью психосоциального и психосоматического развития, укладывается в соответствующую рубрику F93.1 (фобическое тревожное расстройство детского возраста).
Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1).
Транквилизаторы – феназепам
Ноотропы
Антидепрессанты – имипрамин
Псиъотерапия
Задание №48
Пациент — мальчик, 8,5 лет.
Проблема. В течение последних полутора лет отказывается от посещения школы, стал грубым, раздражительным. Под любым предлогом старается остаться дома. Мать рисует мальчика как домашнего тирана, старается всячески привлечь к себе внимание нетерпелив, неусидчив, последнее время агрессивен в отношении матери и бабушки, может ударить последнюю ногой, отца побаивается.
Анамнез. Раннее развитие - без особенностей, экзогенноорганические вредности мать отрицает. Воспитывался в полной семье с участием прародителей в условиях гиперопеки, до 5-ти лет его одевали, умывали, кормили из ложечки, все прихоти выполнялись по первому требованию, родители постоянно восхищались его успехами и способностями. Мальчик рос капризным, своенравным, непослушным, особенно был привязан к матери, отказывался без нее выходить из дома. В 5-летнем возрасте помещен в детский сад, пробыл там всего 2 недели, т.к. был капризным, раздражительным, требовал, чтобы все выполняли его желания. Обладал слабыми навыками самообслуживания. В школу пошел с 7-ми лет, читать научился до этого, около 6 месяцев учился охотно, затем заявил, что ходить в школу не хочет. Учительница отмечала хорошие способности у мальчика, однако отношения с соучениками не складываются в связи с хвастовством, переоценкой своей личности.
Состояние при осмотре. Физически развит нормально, соматически здоров. Легко вступает в контакт, общителен, доверчив. В стационаре остался неохотно, громко, демонстративно плакал. В процессе беседы успокоился, начал общаться со сверстниками. Обнаруживал избыточную подвижность, практически сразу стали заметны недостаточные навыки самостоятельного приема пищи, одевания. На занятиях сидит неспокойно, много разговаривает легко отвлекается и отвлекает соучеников. К вечеру понизилось настроение, потребовал, чтобы его отвели домой, плакал, заявил, что сам спать не может, скучает за мамой.
Обсуждение диагноза. В течении последних полутора лет ребенок обнаруживает диссоциализированное расстройство поведения, последнее хронологически связано с началом обучения в школе. Данное диссоциализированное поведение проявляется как в кругу семьи, так и в школе. Приведенные симптомы и данные анамнеза позволяют говорить об агрессивном и антидисциплинарном поведении в рамках рубрик F91.0, однако в данном случае проблемы выходят за пределы семьи; F91.2, но и в этом случае расстройства отмечаются исключительно вне семьи — в обстановке школы, с группой подростков и т.п. В приведенном наблюдении симптомы соответствуют практически всем критериям F91.1. Выражено нарушение детско-родительских взаимосвязей, жестокость против членов семьи, в то же время, мальчик проявляет грубое нарушение поведения в виде агрессии и жестокости. После специальных занятий овладел навыками самообслуживания, улучшилась работоспособность, начал посещать спортивную секцию — плавание.
Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).
Задание №1
Пациент – 48-летний строитель.
Проблема. Пациент находиться на лечении в неврологическом отделении, куда поступил 3 недели назад по поводу производственной ЧМТ (упал с лестницы) с потерей сознания в течение 30 мин. После того, как пациент пришел в сознание и смог говорить, выяснилось, что он не знает, что с ним произошло, не может вспомнить события до падения. С течением времени обнаружилось, что пациент не знает, где он находится, не помнит, как его обследовали, кто его лечащий врач. После того, как пациенту разрешили вставать и ходить по коридору, больные стали жаловаться на то, что он заходит в чужую палату, может занять чужую койку или удивляется, почему на «его» постели лежит другой больной.
Анамнез. Единственный ребенок в семье, рос и развивался, не отставая от сверстников, в удовлетворительных материально – бытовых условиях. Родители – пенсионеры по возрасту, в прошлом оба инженеры. Окончил 10 классов и политехнический институт по специальности «горное дело». Работал бригадиров на шахте, характеризовался грамотным, ответственным работником, однако после того, как шахтерам перестали выплачивать зарплату, рассчитался с шахты и устроился строителем в частную фирму. Женат, имеет 20–летнего сына, отношения в семье и на новом рабочем месте благополучные. Жена отмечает такие характерологические черты, как аккуратность, требовательность к себе и окружающим. До настоящего случая никогда не лечился в больнице, никогда ранее не принимал регулярно ни медикаментов, ни алкоголя, ни других психоактивных веществ.
Состояние при осмотре. Пациент во время беседы малоподвижен, безинициативен, не проявляет интереса к исследованию, покорно отвечает не вопросы. Повторил имя психиатра, но к концу беседы вспомнить не смог. Не знает настоящей даты, хотя правильно называет год и время года. Знает, что находится в больнице («ведь вокруг больные и врачи»), правильно называет свои паспортные данные, имена, даты рождения жены, сына, родителей, свой домашний адрес. Не помнит, как произошла травма, что ей предшествовало, как его привезли в больницу, какие лечебно-диагностические мероприятия проводили. Не знает, приходят ли его проведывать родственники, хотя от персонала известно, что они наведываются ежедневно, и пациент с ними охотно общается. Считает, что работает на шахте, удивляется настойчивости врача, когда тот пытается его переубедить. Запас школьных и институтских знаний сохранен, пациент уверенно манипулирует горной, математической терминологией. Правильно объясняет переносный смысл пословиц и поговорок. Уверенно и правильно отнимает от 100 по 7. Кривая запоминания 10 слов: 7-6-5-5-5, через час – 0. На вопрос, где находится его палата, растерянно оглядывается, пожимает плечами. Критически свое состояние не оценивает.
Неврологический статус: Глазные щели Д=S, фотореакции зрачков живые. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы оживлены, Д=S, патологических рефлексов нет. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание при выполнении пальце-носовой пробы слева.
Соматический статус - без патологии.
Лабораторные данные, включая подсчет форменных элементов крови, биохимический состав крови, в норме.
РЭГ – расширение сосудов преимущественно в средне-височных отделах слева.
Обсуждение диагноза. У пациента наблюдается нарушение памяти на текущие события, антеро- и ретроградная амнезия, некоторое снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке (считает, что работает на шахте). При этом восприятии и другие когнитивные функции, включая интеллект, сохранены, и на их фоне нарушения памяти являются очевидными. Непосредственное воспроизведение, внимание и сознание не нарушены, что позволяет отказаться от диагноза деменция. Сознание больного ясное, что позволяет исключить делирий. Нет указаний на употребление алкоголя и других психоактивных веществ. Анамнез и объективные данные указывают на наличие мозговой дисфункции вследствие ЧМТ.
Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем и др. психоактивными веществами (F04).
Задание №2
Пациент – 76-летний пенсионер.
Проблема. Сын пациента обратился в райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к.боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечанья реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние.
Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад.
