Файл: И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 75
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сустава - 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 63, б) или наркоз.
Способы вправления вывиха плеча.
Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов (рис. 64, а-г).
Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента.
Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.
Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.
Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча.
Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 64, д, е).
Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.
Способ Мухина-Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 64, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.
Способ Гиппократа-Купера (рис. 64, з). Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.
После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 65), перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.
Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед., реабилитации - 2 нед.
Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого - только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-вимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.
Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (повреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Прогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при застарелых вывихах неблагоприятный (Бабич Б. К., 1968). Патологоанатомические изменения при них очень выражены. Они зависят как от срока, прошедшего с момента вывиха, так и от методики вправления: чем больше срок и грубее и многочисленнее попытки вправления, тем тяжелее изменения в самом суставе и окружающих его тканях. Сустав запустевает, заполняется рубцовой тканью, прочно спаянной с утолщенной и сморщенной капсулой.
Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы находятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает подвижность плеча.
Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины подвергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и жировая дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо учитывать при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление возможно, если с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес. Значительно облегчает закрытое вправление применение дистракционных аппаратов внешней фиксации. При закрытом вывихе плеча, особенно при полной облитерации суставной полости лопатки, показано в основном оперативное вмешательство. После открытого вправления застарелого вывиха плеча у больных образуется тугопод-вижность в суставе и контрактуры в результате развития деформирующего артроза и выраженного болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять показания к резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу (см. рис. 230).
32.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
Привычный вывих плеча - это последствия некорректного лечения травматического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное устранение, ранние неадекватные физические нагрузки, реже - в связи с тяжелой травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:
1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта);
2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (перелом Hill- Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних физических усилий;
3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе;
4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;
5) повреждения капсулы плечевого сустава.
Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию. Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно отнести:
1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой кости в положении ротации внутрь;
2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации наружу;
3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;
4) выявление остеопороза в области большого бугорка.
Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо использовать и более информативные лучевые исследования - КТ, МРТ.
Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.
С большой долей условности все операции можно разделить на следующие группы:
1) операции на капсуле плечевого сустава;
2) операции капсуло-тено-миопластического типа;
3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;
4) операции "подвешивания" плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;
5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:
6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.
33.
Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы, связочного аппарата с окружающими сосудами, нервами и сухожилиями трех групп мышц.
Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы болыпеберцовой и малоберцовой костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости.
В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку и дистальную суставную поверхность болыпеберцовой кости с внутренней лодыжкой.
На наружной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости имеется углубление для малой берцовой кости, куда частично погружается наружная лодыжка. Наружная лодыжка в 2 раза длиннее внутренней, ее конец расположен дистальнее вершины внутренней лодыжки, что важно учитывать при репозиции переломов голеностопного сустава. Нижняя суставная поверхность болыпеберцовой кости имеет передний и задний края.
Костные элементы голеностопного сустава прочно соединены между собой посредством связок. Медиальная лодыжка соединена мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, таранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой.
Связками межберцового синдесмоза являются межкостная перепонка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. Эти связки прочно удерживают вилку голеностопного сустава, создавая возможность лишь небольшого движения малоберцовой кости, необходимого для полноценной функции голеностопного сустава.
От непрямого действия травмирующей силы чаще всего возникают 2 типа повреждений:
абдукционно-эверсионный (пронационный),
аддукционно-инверсионныи (супинационныи).
Первый тип повреждений наблюдается в случаях, когда травмирующая сила стремится повернуть стопу в вилке голеностопного сустава кнаружи, отвести ее и пронировать. Этот тип повреждений составляет, по данным отечественной и зарубежной литературы, до 74%. Противоположное направление действия травмирующей силы приводит к аддукционно-инверсионным (супинационным) повреждениям, когда стопа в вилке голеностопного сустава приводится, супинируется и поворачивается кнутри. Этот тип повреждений встречается в 19% случаев.
В каждом типе повреждений голеностопного сустава от непрямой травмы в зависимости от величины действия травмирующей силы и величины повреждений выделяют стадии.
Таким образом, повреждения голеностопного сустава с учетом действия травмирующей силы и сроков поступления в клинику пострадавших целесообразно рассматривать следующим образом:
Свежие повреждения голеностопного сустава.
Повреждения от непрямого действия травмирующей силы:
абдукционноэверсионные (пронационные) (I, II, III стадии);
аддукционноинверсионные (супинационные) (I, II, III стадии).
Повреждения от прямого действия травмирующей силы (ушибы, повреждения связок и костных элементов голеностопного сустава).
Застарелые повреждения голеностопного сустава.
Свежие повреждения голеностопного сустава могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 10-20 дней и застарелыми, если после травмы прошло более 20 дней.
Среди застарелых повреждений выделяют группу повреждений, сопровождающихся выраженным посттравматическим артрозом голеностопного сустава.
Приведенная классификация повреждений голеностопного сустава помогает определить величину и степень повреждения элементов голеностопного сустава, наметить правильную тактику лечения больных и провести статистическое обобщение.
