Диагностика Повреждений голеностопного сустава:

---

Диагноз повреждений голеностопного сустава ставят на основании характера механизма травмы, клинической картины, обязательного рентгенологического обследования в двух проекциях. В отдельных случаях для уточнения повреждения связочного аппарата голеностопного сустава проводят специальное рентгенологическое обследование (с "нагрузкой"), при котором стопе придают положение, напрягающее необходимые для обследования связки (межберцовый синдесмоз, наружные или внутренние боковые связки), что отчетливо выявляется на рентгенограммах. В некоторых сложных для диагностики случаях производится артрография, которая помогает определить повреждение капсулы и связок голеностопного сустава.

Лечение Повреждений голеностопного сустава:

Повреждения голеностопного сустава относятся к внутрисуставным. Следовательно, при лечении необходима особая требовательность к точной репозиции отломков, чтобы полностью восстановить суставную поверхность и все костносвязочные элементы сустава, удержать отломки до их полного сращения и в полном объеме провести восстановительное лечение.

При повреждениях голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку, используют скелетное вытяжение, аппараты для чрескостного остеосинтеза и операции.

Свежие повреждения голеностопного сустава, как правило, поддаются консервативному лечению - свыше 81 %, а при застарелых требуется оперативное вмешательство - свыше 90%. Закрытые повреждения голеностопного сустава наиболее часто возникают от непрямого действия травмирующей силы (более 90%) и примерно в 10% случаев - от прямого действия травмирующей силы.

Лечение больных с различными повреждениями голеностопного сустава

Абдукционно-эверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава I стадии. Для таких повреждений характерно следующее:

• 
  перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели;
  
• 
  разрыв дельтовидной связки;
  
• 
  перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.
  
• 
  При этом виде повреждений никогда не происходит подвывиха стопы и разрыва связок межберцового синдесмоза.
  

---

Для перелома латеральной лодыжки характерны боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации. Объективно можно наблюдать припухлость и гематому. На рентгенограмме выявляется перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.

При переломе медиальной лодыжки или разрыве дельтовидной связки больные жалуются на локальную болезненность в области повреждения, усиливающуюся при пальпации. Объективно отмечаются припухлость и небольшие кровоизлияния. На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки с поперечной линией перелома без смещения.

Как правило, такие повреждения не требуют репозиции и поддаются консервативному лечению. Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев через подошву до верхней трети голени сроком на 5 нед. Затем проводят комплексное восстановительное лечение. В подавляющем большинстве случаев трудоспособность полностью восстанавливается через 2 мес.

Только небольшой части больных с изолированными переломами латеральной и медиальной лодыжек, при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами, разрывами дельтовидной связки показано оперативное лечение. Операции на внутренней лодыжке проводят из внутреннего бокового доступа. Обнажают внутреннюю лодыжку, удаляют гематому. Фрагменты внутренней лодыжки фиксируют спицами или винтом.

Разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями и производят пластику местными тканями.

Операция на латеральной лодыжке проводится из наружного бокового разреза. После обнажения фрагментов наружной лодыжки удаляют гематому и производят открытую репозицию и фиксацию одной или двумя спицами.

Накладывают глухую гипсовую повязку на 6-8 нед, затем проводят комплексное восстановительное лечение.

Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Для таких повреждений характерно:

перелом медиальной лодыжки со смещением (или разрывом дельтовидной связки);

перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости со смещением;

разрыв связок межберцового синдесмоза.

Рентгенологически определяются расширение межберцового синдесмоза, внутренней боковой щели голеностопного сустава, клиновидность горизонтальной части суставной щели с вершиной клина, обращенной кнаружи, подвывих стопы кнаружи.

---

Больные жалуются на боли в суставе, невозможность ходить. Определяются большая припухлость и отечность в области сустава, его деформация (стопа как бы смещена кнаружи), кровоизлияние в подкожную клетчатку области лодыжек. Пальпация сустава болезненна, как с внутренней, так и с наружной стороны. При сдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава усиливается болезненность в области его повреждения.

При данном типе перелома необходимо добиться точной репозиции отломков и устранения подвывиха стопы. В большинстве случаев это удается консервативно ручным способом.

Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе травмы. Движения производят при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная, в некоторых случаях внутрикостная или, еще реже, общее обезболивание. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив таким образом, чтобы ступня больного опиралась головками плюсневых костей на его колено: это положение способствует более полному расслаблению мышц голени конечности больного. Затем травматолог кладет свои руки на боковые поверхности голеностопного сустава больного, охватывает ладонями области лодыжек; сильно надавливает на латеральную лодыжку, одновременно оказывая противодействие со стороны медиальной лодыжки, при этом стремится переместить стопу кнутри во фронтальной плоскости, произвести ее инверсию (поворот кнутри) и устранить расхождение вилки голеностопного сустава.

Накладывают Vобразную гипсовую лонгету от одного мыщелка большеберцовой кости до другого. Лонгету укрепляют гипсовыми бинтами, добавляют подошвенную гипсовую лонгету и превращают повязку в гипсовый сапожок.

Необходимо получить контрольную рентгенограмму в 2 проекциях и по ней убедиться, что достигнуты полное анатомическое восстановление элементов голеностопного сустава и устранение подвывиха стопы.

Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и приведения. Подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движения происходят в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.

---

После контрольной рентгенограммы накладывают гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Через 2-3 нед к гипсовому сапожку прибинтовывают каблук и больному разрешают на костылях слегка приступать на ногу. После снятия гипса проводят восстановительное лечение.

Если больные поступают в клинику спустя несколько дней после травмы и у них имеется значительный отек области сустава и стопы, который не позволяет добиться закрытой ручной репозиции, то накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4-5 кг. Иногда через несколько дней после спадения отека происходит вправление отломков и устраняется подвывих стопы. В таких случаях скелетное вытяжение заменяют гипсовым сапожком и проводят лечение по указанной ранее методике. Если же после спадения отека смещение отломков и подвывих стопы не устраняются, то производят попытку ручного вправления отломков с последующим лечением в гипсовой повязке по приведенной схеме.

Иногда используют аппарат Свердлова, который позволяет сблизить берцовые кости в области вилки голеностопного сустава. Аппарат накладывают на 2-3 нед, затем проводят лечение по указанной методике.

В некоторых случаях после удавшейся закрытой ручной репозиции отломков последние не удерживаются и имеют тенденцию к вторичному смещению. В этих случаях целесообразно провести трансартикулярно спицу (через пяточную, таранную кости и нижний эпифиз болыпеберцовой кости) на срок 3 нед.

В последнее время разработаны различные типы аппаратов для чрескостного остеосинтеза этого типа переломов, позволяющие достигнуть хорошей репозиции и фиксации отломков и начать ранние движения в голеностопном суставе. Результаты лечения с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации приближаются к таковым при закрытой ручной репозиции.

Если путем закрытой ручной репозиции не удается точно сопоставить костные элементы голеностопного сустава и полностью устранить его подвывих, больных оперируют. Необходимыми условиями для проведения операции являются, кроме общего состояния больного, хорошее состояние кожных покровов и отсутствие выраженных нейротрофических изменений поврежденной нижней конечности. Операции производят под наркозом или внутрикостной анестезией с использованием жгута или без него. В зависимости от объема операции подразделяются на 2 вида:

• 
  операции на отдельных костных фрагментах (латеральная лодыжка, медиальная лодыжка);
  
• 
  полные восстановительные операции (на латеральной и медиальной лодыжках и межберцовом синдесмозе).
  

---

Смотрите также файлы

• Виды кредитных организаций.doc

• После касания униформы, включая головной убор, маску.docx

• Программалы амтамасыз етуді тадау Оу бадарламасына сйкес оыту масаттары.docx

• Классификация наследственных заболеваний человека хромосомные болезни человека.doc

• 19dars matn turlari ustida ishlash. Reja.docx