Файл: Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять.doc

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Методичні рекомендації

для студентів при підготовці до практичних занять

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль №	2
Тема заняття	Вагітність та пологи при екстрагенітальних захворюваннях: захворювання серцево- судинної системи ( вади серця, гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпотензія) захворювання крові ендокринні захворювання ( цукровий діабет) захворювання сечовидільної системи захворювання органів дихання захворювання органів травлення інфекційні захворювання ( гострі та хронічні) TORCH - інфекції у вагітних аномалії розвитку жіночих статевих органів та вагітність
курс	5
факультет	Медичний №1

Вінниця 2010

1.Актуальність теми.

Актуальність обумовлена тим, що в практичній діяльності акушерів - гінекологів, а також лікарів других спеціальностей зустрічаються вагітні з різними соматичними захворюваннями. Поєднання захворювань або перебіг тієї чи іншої патології на тлі вагітності часто змінює клінічну картину та характер біологічних процесів. Тому лікар повинен вибрати ефективні та не шкідливі для вагітної і плода методи діагностики, засоби лікування. При необхідності попередити пацієнток з окремими захворюваннями про шкідливе для їх здоров'я виношування вагітності, вирішити питання про необхідність переривання вагітності безпечними методами з конкретними екстрагенітальними захворюваннями.

Повинні знати теоретичні питання до кожної нозології, вказаної нижче:

• 
  вплив вагітності на перебіг кожного екстрагенітального захворювання;
  
• 
  вплив захворювання на перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого, перебіг післяпологового періоду;
  
• 
  протипокази до виношування вагітності;
  
• 
  терміни профілактичної госпіталізації;
  
• 
  методи розродження ( покази до кесарського розтину, акушерських щипців)
  

---

2. Конкретні цілі.

- визначити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, вплив на плід та новонародженого;

- визначити особливості перебігу екстрагенітальних захворюваннях при вагітності, пологах та в післяпологовому періоді при :

а) захворюваннях серцево-судинної системи ( вади серця, гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпотензія);

б) захворюваннях крові;

в) ендокринній патології ( цукровий діабет);

г) захворюваннях сечовидільної системи;

д) захворюваннях органів дихання;

е) захворюваннях травної системи;

ж) захворюваннях печінки та жовчного міхура;

з) захворюваннях нервової системи;

і) гострих та хронічних інфекційних захворюваннях;

ї) аномаліях жіночих статевих органів;

к) TORCH- інфекції ( токсоплазмоз, краснуха, хламідіоз, трихомоніаз, вірусна інфекція)
3. Базовий рівень підготовки.

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Будова, топографія вказаних органів.
Нормальна фізіологія	Фізіологічна функція вказаних органів та систем.
Патологічна фізіологія	Зміни в органах та системах при різних навантаженнях, гормональній перебудові.
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Визначити органи та їх зміни за допомогою пальпації, перкусії, аускультації.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
Гестаційний діабет	Діабет, що виник під час вагітності.
Гестаційний пієлонефрит	Пієлонефрит як ускладнення вагітності
Доброякісна гіпербілірубінемія, внутрішньопечінковий холестаз	Підвищення кількості білірубіну в крові, як результат дискенезії жовчних протоків.
Фізіологічна анемія	Анемія внаслідок гемодилюції ( за рахунок збільшення ОЦК)

4.2. Теоретичні питання до заняття (див. 1)

Вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи ( набуті та вродженні вади серця, опероване серце, порушення ритму серця)

---

У вагітних вади серця зустрічаються в 2-5 %. Набуті вади серця частіше являються наслідком захворювання ревматизмом. Діагностика активності ревматичного процесу у вагітних складна в зв’язку з тим, що вагітність сприяє виникненню позитивних проб на запальний процес ( лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, позитивна реакція анти стрептококових антитіл і С- реактивного білка, підвищення кількості фібріногена тощо.

Неблагоприємними факторами для матері та плода при вагітності являються:

• 
  активність ревматичного процесу;
  
• 
  поєднання вади серця та віку вагітної більше 35 років;
  
• 
  значна гіпертрофія лівого, правого шлуночків та лівого передсердя;
  
• 
  поява екстрасистол ІІІ- V градацій;
  
• 
  виникнення ознак СН ( серцевої недостатності)
  

При імплантованих штучних клапанах серця існує загроза виникнення тромбоемболії.

Загострення ревмопроцесу у вагітних відбувається частіше в першому триместрі та в післяпологовому періоді.

Порушення гемодинаміки спостерігається в 24-32 тижні в зв’язку з значним збільшенням ОЦК.

Терміни госпіталізації вагітних із захворюванням серця.

І госпіталізація – до 12 тижнів для уточнення діагнозу та вирішення питання можливості пролонгування вагітності

ІІ госпіталізація – в терміні 24-30 тижнів для підтримки і визначення насосної функції серця.

ІІІ госпіталізація – в терміні 37-38 тижнів для підготовки до пологів та вироблення тактики їх ведення.
Протипокази до виношування вагітності.

1. 
   Активна стадія ревматичного процесу або якщо з моменту останнього загострення пройшло не більше 1 року.
   
2. 
   Будь яка вада серця з ознаками декомпенсації.
   
3. 
   Стеноз мітрального клапану або комбінована вада з превагою стенозу ( ІІІ, ІV,V степенів по Бакулеву)
   
4. 
   Значна коарктація аорти.
   
5. 
   Стан після мітральної комісуротомії більше 5 років або при наявності рестенозу.
   
6. 
   Миготлива аритмія в поєднанні з мітральним стенозом.
   
7. 
   Значна легенева гіпертензія при будь-якій ваді серця.
   
8. 
   Поєднання кардіальної патології з іншими екстрагенітальними патологіями.
   
9. 
   Вроджені вади серця ( сині вади серця- тріада, тетрада Фалло, синдром Ейзенмейгера).
   

Покази до виключення ІІ періоду пологів акушерськими щипцями:

- септичний ендокардит;

---

- ендокардит;

- недостатність кровообігу ІІА ( клас ІІ)

- аритміях.

Покази до кесарського розтину.

Як правило, кесарський розтин проводиться за акушерськими показами, а також при

• 
  ХСН ІІБ- ІІІ стадії;
  
• 
  ревмокардит ІІ-ІІІ ступеню активності;
  
• 
  коарктація аорти при наявності АГ або ознак початку розшарування аорти;
  
• 
  тахіаритмічна форма миготіння передсердь з великим дефіцитом пульсу.
  

Протипокази до кесарського розтину:

• 
  важка декомпенсація;
  
• 
  кардіомегалія;
  
• 
  цироз печінки;
  
• 
  важкі розлади серцевого ритму;
  
• 
  складні вроджені вади серця синього типу.
  

Таким хворим вагітність протипоказана.

Розродження проводити в умовах гіпербаричної оксигенації. Прогноз, як правило, неблагоприємний.

Вагітні, що отримували глюкокортикоїдну терапію, продовжують приймати ії під час розродження і в післяпологовому періоді.

Класифікація СН Стражеско та Василенко.

І стадія: одишка, серцебиття, втомлення тільки при фізичному навантаженні.

ІІ А стадія: застій в малому колі кровообігу, ціаноз, одишка в спокої, хрипи в легенях.

ІІ Б стадія: застій в великому колі кровообігу, збільшення печінки, набряки, асцит, гідроторакс, зниження швидкості кровообігу.

ІІІ стадія: незворотні зміни внутрішніх органів.

Класифікація недостатності кровообігу( міжнародна).

І клас: безсимптомний перебіг, без обмеження фізичної активності.

ІІ клас: симптоми захворювання слабо виражені, незначна обмеженість фізичної активності.

ІІІ клас: симптоми захворювання виражені, значна обмеженість фізичної активності.

ІV клас: дискомфорт при любому фізичному навантаженні.

Симптоми, що можуть виникнути у вагітних без захворювання серця:

• 
  систолічні функціональні шуми;
  
• 
  посилення дихальної активності, іноді задишка;
  
• 
  набряки нижніх кінцівок в другій половині вагітності.
  

Критерії діагностики хвороби серця під час вагітності:

• 
  діастолічний, пресистолічний або постійні шуми в серці;
  
• 
  явне збільшення розмірів серця;
  
• 
  грубий систолічний шум, особливо в поєднанні з тремтінням;
  
• 
  значна аритмія.
  

---

Ведення вагітних із захворюваннями серця.

Вагітним із СН І-ІІ класів або І-ІІА стадії по Стражеско дозволяється виношувати вагітність, але слідкувати за можливими ознаками розвитку серцевої недостатності.

Симптоми серцевої недостатності:

• 
  початок може бути стертим;
  
• 
  кашель, хрипи при фізикальному обстеженні;
  
• 
  неможливість виконувати повсякденну домашню роботу;
  
• 
  наростаюча задишка при навантаженні.
  

Показана госпіталізація. Проводити постійний контроль пульсу та дихання вагітної.

Захворювання серця класу ІІІ.

В однієї тритини жінок під час вагітності наступає декомпенсація. Родорозрішення любим методом може закінчитись летально, тому рекомендується переривання вагітності до 12 тижнів.

Ревматичні вади серця.

Загострення ревмопроцесу частіше виникає в І триместрі та після пологів.

Деякі автори вказують на загострення в останні 2 місяці вагітності.

Особливості ревмокардита у вагітних- латентний перербіг. Обстеження вагітних проводиться, як при ревмопроцесах.

Критичні періоди:

• 
  14 тижнів;
  
• 
  20-32 тижні;
  
• 
  післяпологовий.
  

Якщо вагітність наступила на фоні активного ревмопроцесу, то підхід індивідуальний, частіше, після проведеного лікування проводиться штучне переривання вагітності.

Комбінована вада серця з перевагою стенозу.

Під час вагітності і в пологах можливий набряк легенів, при чому жодний метод розродження не допомагає ліквідувати набряк легенів. Оптимальний метод- комісуротомія ( в любому терміні), краще в 24-32 тижні, чи під час пологів- кесарського розтину з послідуючою комісуротомією.

Пульс частіше 100/хв або частота дихання більше 24 в хвилину - ознаки порушення серцевої діяльності.

В пологах - напівлежаче положення. Для зняття болю і почуття страху застосовують єпідуральну анестезію. Не допускати гіпотензію.

Родорозрішення проводять через фізіологічні шляхи, кесарський розтин – по акушерським показам.

Якщо виникла серцева недостатність до повного розкриття шийки матки

---