ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 118
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Роль обезболивания при проведении стоматологических манипуляций
Обезболивание в хирургической стоматологии.
Исторически посещение стоматолога ассоциируется с неотвратимыми болевыми ощущениями и страхом перед их возникновением. Эта закономерность проявляется и сегодня, несмотря на многовековую историю обезболивания и современные возможности его осуществления, поэтому обезболивание при их проведении является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии, и особенно в хирургии.
Обезболивание - это потеря болевой чувствительности, которая достигается комплексом мероприятий, направленных на временное исключение центральной или периферической нервной системы. В зависимости от этого обезболивания делят на общее (наркоз) и местное.
Несмотря на значительные успехи общего обезболивания и применения новых наркотических препаратов необходимо отметить, что основным методом обезболивания в практике стоматолога все же есть местное обезболивание. Оно пользуется большой популярностью и широко используется в условиях как стационара и поликлиники. Знание топографо-анатомических особенностей верхней и нижней челюстей, иннервации и кровоснабжения, а также техники анестезии дают возможность достичь полного обезболивания необходимого участка тканей.
Местное обезболивание имеет ряд преимуществ: отсутствие необходимости в дорогостоящей аппаратуре, простота исполнения, минимальная токсичность. После оперативного вмешательства под местным обезболиванием больной не требует специального надзора врача и может быть отпущен домой.
На сегодняшний день знание принципов местной анестезии, ее видов и методик проведения абсолютно необходимы для стоматолога любого профиля, тем более для стоматолога-хирурга.
История местной анестезии
С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Нередко лечение доставляло больше мучений, чем сама болезнь. Для обезболивания операций издавна знахари и врачи применяли отвары и настои мака и мандрагоры. В России при вправлении грыжи в качестве обезболивания использовали табачные клизмы. Широко применялись алкогольные напитки. Эти методы способствовали «оглушению» больного, притуплению болевых ощущений, но они, конечно, не могли полностью обезболить операцию и были сами по себе опасными для здоровья. Отсутствие обезболивания тормозило развитие хирургии. В эпоху до наркоза хирурги оперировали только на конечностях и поверхности тела. Все хирурги владели одинаковым набором довольно примитивных операций. Хороший врач отличался от плохого быстротой оперирования. Н. И. Пирогов производил ампутацию бедра за 3 минуты, мастэктомию — за 1,5 минуты. Хирург Ларрей в ночь после Бородинского сражения произвел 200 ампутаций (руки он, конечно, между операциями не мыл, это тогда не было принято). Терпеть интенсивную боль дольше 5 минут невозможно, поэтому сложных и длительных операций производить было нельзя. [1]
Логично было бы предположить, что честь открытия наркоза принадлежит выдающемуся хирургу, или даже целой хирургической школе, потому что именно хирургам более всего был необходим наркоз. Однако это не так. Первый в мире наркоз применил никому до этого неизвестный врач стоматолог-ортопед Томас Мортон. [1]
Доктор Мортон испытывал недостаток в пациентах, так как люди из-за предстоящей боли боялись удалять разрушенные зубы и предпочитали ходить без зубных протезов, лишь бы не мучиться. Т.Мортон выбрал для своих экспериментов идеальный для того времени анестетик: диэтиловый эфир. Он ответственно подошел к опытам с эфиром: проводил эксперименты на животных, затем удалял зубы своим коллегам дантистам, сконструировал примитивный наркозный аппарат и только когда был уверен в успехе, решил провести публичную демонстрацию наркоза. [1]
16 октября 1846 года для удаления опухоли челюсти он пригласил опытного хирурга, оставив себе скромную роль первого в мире анестезиолога. (Предыдущая неудачная демонстрация наркоза доктором Уэлсом провалилась из-за неудачного выбора анестетика и совмещения Уэлсом функции хирурга и анестезиолога в одном лице). Операция под наркозом прошла в полной тишине, пациент спокойно спал. Собравшиеся на демонстрации врачи были ошеломлены, больной проснулся под оглушительные аплодисменты зрителей. [1]
Весть о наркозе мгновенно распространилась по всему земному шару. Уже в марте 1847 года в России были проведены первые операции под общим обезболиванием. Любопытно, что местная анестезия была внедрена в практику на полвека позже. В 1904 году был впервые проведен внутривенный гедоналовый наркоз, что послужило началом развития неингаляционного наркоза, который развивался параллельно с ингаляционным. Общее обезболивание дало мощный толчок развитию полостной хирургии. Однако мононаркоз, т.е. наркоз каким-то одним препаратом (например, эфиром) не мог удовлетворить возрастающие потребности хирургов. [1]
Открытие местных анестетиков
Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов.
Местное обезболивание, путем введения в оперируемые ткани различных обезболивающих веществ, стали широко применять после разработок Вудом (А.Wood) (Шотландия) в 1855 году полой металлической иглы и Правацем (G. Рrаvaz) (Франция) в 1953 году шприца, а также анестезирующих свойств кокаина при подкожной инъекции и аппликациях В.К. Анрепом (Россия) в 1880 году. [1]
Период кокаина
Кокаин - это алколоид из листьев кустарника Erythoxylon Coca произрастающего в Южной Америке.
В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью разжеванных листьев коки: оперирующий капал для этого кокасодержащей слюной из своего рта на рану пациента (Lipp М., 1992). Индейцы Перу и Боливии еще и сегодня листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода.
Профессор Петербургского клинического института Василий Константинович Анреп первый обстоятельно изучил физиологические свойства кокаина. Будучи молодым врачом, с 1876 г. на стажировке в Германии он изучал фармакологию и физиологию. Его заинтересовали свойства кокаина.
В 1879 г. В.К.Анреп, введя себе под кожу кокаин, установил ее нечувствительность к уколам иглой. Через 20-25 мин чувствительность восстанавливалась. В 1879 г. В.К. Анреп опубликовал в немецком журнале "Архив Пфлюгера" экспериментальную работу "О физиологическом действии кокаина". В своей большой статье он привел данные о местном и общем действии кокаина. В выводах автор писал: "У лягушек кокаин парализует нервные окончания и нервные центры, причем окончания чувствительных нервов в первую очередь.. Малые дозы повышают рефлексы, большие - понижают (у теплокровных), но парализующее действие совершенно такое же, как это наблюдалось у лягушек". В заключение этой статьи В.К. Анреп говорит: "Автор хотел поставить опыты и на людях, но другие занятия помешали ему, а перенести имеющиеся данные на человека без дальнейшего эксперимента не может, но рекомендует испытать кокаин в качестве местно-анестезирующего средства на людях и терапевтического на меланхоликах".
Хотя об анестезирующем действии кокаина уже было известно по работам Анрепа и Фрейда, славу первооткрывателя местной анестезии получил офтальмолог Карл Коллер. Этот молодой врач, как и Зигмунд Фрейд, работал в Венской Общей больнице и жил с ним на одном этаже. Когда Фрейд рассказал ему о своих экспериментах с кокаином, Коллер решил проверить, может ли это вещество использоваться в качестве местной анестезии при операции на глазах. Опыты показали его эффективность, и в 1884 году Коллер доложил о результатах исследований на заседании Общества врачей Вены. Проводниковую анестезию путем опрыскивания регионарного нерва раствором кокаина впервые осуществили отечественные ученые В.К. Анреп (1884) и А.И. Лукашевич (1885). Первый впрыснул раствор кокаина в межреберные нервы больному при межребеной невралгии, другой произвел проводниковую анестезию на верхней и нижней конечностях.
Колер продолжил производить и продавать кокаин. Это сделало лекарство доступным намного более широкой аудитории, включая дантиста Уильяма Стьюарта Халстеда, который использовал его, чтобы обезболить нижний зубной нерв. К сожалению, Халстед стал наркоманом в результате своих экспериментов, и ему потребовалось два года, чтобы избавиться от пагубной привычки.
Этот случай, как и другие подобные ему, имеет и положительное значение: стала очевидной необходимость в альтернативых препаратах, не вызывающих привыкания. [1]
Период новокаина
Поиск первого местного анестетика химической структуры - "классического" прокаина - начался с кокаина. Наиболее успешная синтетическая субстанция, заменяющая кокаин, впервые была открыта в 1904 г. Эрнестом Форнео (Ernest Fourneau, 1872–1949) и называлась стуваин (stovaine). [6]
В 1905 г. в Германии химик Альфред Айнхорн (Alfred Einhorn) открыл прокаин - анестетик эфирного типа. Основываясь на данных Альберта Ниманна он изучал структуры веществ, обладающих свойствами местной анестезии, и уже в 1899 г. смог опубликовать основополагающие взаимосвязи (Einhorn А. On the chemistry of local anestetics. -1899. - MMW 46. - Р. 1218-1220. Цит. М. Liрр, 1992). Трудно оценить, по какому пути пошло бы развитие местной анестезии, если бы синтезированный А. Айнхорном нирванин (nirvanin) - местный анестетик амидного типа - был бы безболезненным при инъекции. Нирванин же вызывал сильную боль во время введения, поэтому был невостребован. [5]
Вероятно, Айнхорну удалось синтезировать прокаин в 1904 г., не публикуя при этом никакого специфического отчета. Вскоре, в 1905 г., анестетик автором был запатентован и получил торговое название "новокаин" (от латинского "novus" плюс "cocaine") и с 1906 г. стал производиться фармацевтической фирмой "Хёхст" (Германия). [6]
После открытия А. Айнхорном новокаина и предложения Г. Брауна применять его в хирургической практике (1905), добавляя к анестетику небольшие дозы адреналина, началась новая эра в развитии местного обезболивания. Новокаин был во много раз менее токсичен, не вызывал лекарственной зависимости. [5]
Период лидокаина
В 1943 г. шведскому ученому Нильсу Лофгрену (Nils Lofgren, 1913–1967) удалось ввести новый класс местноанестезирующих веществ, синтезировав лидокаин. Он заменил в промежуточной цепочке эфирное соединение на амидное. Препарат стал "анестетиком выбора" и заменил новокаин в качестве "золотого стандарта". На рынок препарат поступил в 1948 г. под коммерческим названием "ксилокаин". Основываясь на этом первом и впоследствии распространенном по всему миру анестетике амидного типа были разработаны многие другие местные анестетики. [5]
История создания лидокаина началась в начале 30-х годов XX века и связана с именем профессора Ганса ван Улера (Hans von Euler) и его институтом аналитической химии стокгольмского университета. Во время исследования различных сортов ячменя, содержащих меньше обычного количество хлорофилла, он выделил токсический алкалоид, получивший название грамин. Позже к опытному химику Ольгеру Эрдману (Holger Erdman) обратились с просьбой синтезировать грамин, однако он выбрал для синтеза сходное вещество изограмин. Исследуя полученное соединение, Эрдман обнаружил способность его вызывать онемение языка и губ. Было невозможно изготовить местный анестетик из изограмина из-за его высокой токсичности. Однако Эрдман вновь вернулся к исходному веществу и, когда попробовал его, то ощутил анестезирующий эффект. Это натолкнуло его на идею о возможности обнаружения вещества с анестезирующими свойствами среди сходных химических соединений. Нильс Лофгрен, молодой химик, предложил свою помощь Эрдману. Совместными усилиями они синтезировали и исследовали 16 соединений, 10 из которых были перспективными. С помощью фирмы "Astra" (Швеция) физиолог Ульф ван Улер (сын Ганса) исследовал соединения. Однако ни одно из них не могло конкурировать с доминировавшим в то время на рынке местным анестетиком прокаином. Эксперименты были прекращены, а результаты опубликованы в 1937 году. В начале 1940 г. Н. Лофгрен возобновил свою работу по местным анестетикам в попытке изменить конфигурацию молекул. В 1942 г. ему удалось синтезировать перспективную субстанцию, которую исследовал на себе студент Бенгт Люндквист (Bengt Lundqvist, 1922–1952). Он провел себе спинальную инъекцию, используя зеркало. Данное вещество было названо LL-30 в честь Люндквиста и Лофгрена, а цифра 30 связана с порядковым номером среди уже синтезированных опытных образцов. 22 ноября 1943 г. фирма "Astra" получила права на производство и распространение ксилокаина (лидокаина) во всем мире. В 1946 г. N. Lofgren и В. Lundqvist синтезировали препарат LL-31, который впоследствии был назван тримекаином (мезокаином). [5]
Период местных анестетиков IV поколения
В 1953 г. Нильс Лофгрен (Nils Lofgren) и Тегнер (Теgner С.) впервые получили следующий местноанестезирующий препарат - прилокаин (ксилонест, цитанест) - амидное производное толуидина с быстрым началом эффекта и средней продолжительностью действия. В литературе сообщения о нем появились в 1960 г. [5]