ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 139
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Массажным движениям можно предпослать удар по грудной стенке в области проекции сердца («кулачная терапия»). Это самое быстрое и легковыполнимое мероприятие. Рекомендуется при всех видах остановки кровообращения, но наиболее показан при фибрилляции желудочков, поскольку время от развития фибрилляции до начала проведения реанимации остается решающим для достижения эффекта.
При наличии готового к работе дефибриллятора, а также в ситуации, когда определяется пульс, прекардиальный удар бесполезен и даже вреден (может вызвать асистолию у больного с фибрилляцией желудочков).
В. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
Начинается после правильной укладки реанимируемого горизонтально на твердую поверхность, предварительного освобождения грудной клетки от одежды и снятия пояса или брючного ремня. Затем следует осмотреть рот и глотку, очистить их от инородных тел (зубные протезы, сломанные зубы), слизи, рвотных масс любым доступным способом -пальцевым, с помощью отсоса.
Следующий важный момент - увеличение пространства между корнем языка, надгортанником и задней стенкой глотки. Восстановление проходимости достигается разгибанием головы в шейном отделе и выведением нижней челюсти. Оптимальным является запрокидывание головы на 20-25°, если рот закрыт, и на 40-55°, когда он открыт. Чтобы выдвинуть нижнюю челюсть, ее продвигают вперед так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. В таком положении нижнюю челюсть следует удерживать за угол или подбородок в течение всего периода оживления. Для предупреждения западения языка может быть введен воздуховод или S -образно изогнутая трубка.
Г. Проведение искусственной вентиляции легких
Начинают с двух медленных полных выдохов в рот. Для достижения гер-метичности нос при проведении ИВЛ зажимают. Эффективней и безопасней проводить ИВЛ с использованием воздуховодов, мешка АМБУ, лицевых масок, снабженных клапаном, направляющим пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора. Проводить ИВЛ надо так, чтобы вдох продолжался не менее 1,5-2 сек. Кроме того, нужно следить, чтобы грудная клетка реанимируемого поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям, а также слышать и чувствовать, как выходит воздух из дыхательных путей при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируются, нужно изменить положение головы реанимируемого. Если и это не помогает, значит, имеется обструкция верхних дыхательных путей.
Соотношение массажных движений и искусственных вдохов при выполнении первичного СЛР должно составлять 2:15 (2 вдоха, 15 массажных движений).
В настоящее время известны методы, повышающие эффективность первичной СЛР, это:
поднятие ног при гиповолемических состояниях (противопоказано у беременных из-за опасности сдавления аорты маткой);
одномоментное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что повышает внутрилегочное давление, а значит, и приток крови в аорту;
удлинение вдоха при ИВЛ до 1,5-2 сек.;
учащение массажных движений до 80-100 в мин.
Возможные осложнения СЛР Даже при правильном проведении СЛР возможны различные осложнения.
1. Наиболее часто происходит раздувание желудка воздухом. Значительное скопление воздуха в желудке снижает функциональный резерв легких и создает предпосылки для регургитации. Этого можно избежать, поддерживая свободную проходимость верхних дыхательных путей. Давление руками на эпигастральную область опасно, так как возможна аспирация желудочного содержимого. Освобождение желудка достигается его зондированием после интубации трахеи и выполняется врачами-реаниматологами.
2. При закрытом массаже сердца возможны переломы ребер, грудины, гемо-, пневмоторакс, контузия легких, повреждения печени, селезенки. Специализированные реанимационные мероприятия предполагают: мониторинг ЭКГ; продолжение ИВЛ через интубационную трубку респираторами; коникотомию (крикотиреотомию) при обтурационном синдроме (пособие выполняется путем прокола перстне-щитовидной мембраны металлической трубкой с мандреном); дефибрилляцию; медикаментозную терапию.
Дефибрилляция.Медикаментозная терапия в остром периоде СЛР.Принципы проведения СЛР:
Дефибрилляция
Лечебный принцип дефибрилляции заключается в синхронизации возбуждения волокон миокарда и проводящей системы сердца с помощью сильного электрического раздражения.
Показания: фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия, ЭМД. В настоящее время применяются импульсные дефибрилляторы, оказывающие минимальный повреждающий эффект на миокард.
Правила проведения дефибрилляции: начинать дефибрилляцию следует как можно раньше, до истощения миокарда; разряд наносят на выдохе (при низком трансторакальном сопротивлении); разряды должны следовать один за другим с минимальным интервалом; первый разряд - 200 Дж, второй - 200-300 Дж; третий - 350 Дж; повторную серию трех разрядов начинают опять с 200 Дж; предельного числа дефибрилляции не существует. Пока регистрируется фибрилляция желудочков, остановка кровообращения обратима и антифибрилляторную терапию следует продолжать до восстановления синусового ритма либо до тех пор, пока не наступит асистолия; ИВЛ и другие реанимационные мероприятия прерывают только на момент нанесения разрядов, т.к. эффективность дефибрилляции существенно зависит от тонуса миокарда и отсутствия гипоксии; эффективность дефибрилляции увеличивается при введении антиаритмических средств.
При проведении дефибрилляции следует соблюдать правила безопасности: кровать и электроприборы заземляют; медперсонал не должен прикасаться к кровати и электроприборам во время выполнения манипуляции, за исключением изолированных рукояток дефибриллятора.
Медикаментозная терапия в остром периоде СЛР проводится с целью: 1) стимуляции сократительной способности миокарда (адреналин, дофамин); 180 2) поддержания перфузионного давления, особенно диастолического (адреналин, норадреналин, мезатон, дофамин); 3) коррекции метаболического ацидоза (натрия бикарбонат); 4) профилактики и лечения аритмий (лидокаин, новокаинамнд).
Пути введения:
1. Внутрисердечный путь введения препаратов предполагает вертикальный прокол передней грудной стенки слева по верхнему краю 4-го или 5-го ребра, отступив от края грудины влево на 1,5 - 2 см. Прокол следует делать во время выдоха длинной тонкой иглой, герметично соединенной со шприцем, содержащим приготовленные для введения препараты. Вводить растворы можно только при свободной аспирации крови, свидетельствующей о нахождении иглы в полости желудочка. Возможные осложнения – пневмоторакс, некроз миокарда, повреждение коронарных сосудов.
2. Препараты могут быть введены внутривенно в любые доступные вены рук и ног, лучше рук, т. к. в этом случае они быстрее достигают сердца. Оптимальным вариантом является катетеризация центральных вен - наружной яремной или подключичной. Катетер в бедренной вене – неэффективный путь введения лекарственных средств, если только не используется очень длинный катетер, выше диафрагмы. Иглы для пункции вен и катетеры следует выбирать наибольшего диаметра. При внутривенном введении используются в 2-3,5 раза большие дозы, чем при внутрисердечном. После инъекции препаратов в вену ее следует промыть 50-100 мл физиологического раствора.
3. В настоящее время используется внутрикостное введение препаратов(особенно в педиатрической практике). Адреналин – самый необходимый препарат для медикаментозной терапии в остром периоде СЛР, поскольку имеет многоплановое действие: стимулирует а-адренорецепторы и 181 сужает все сосуды, кроме мозговых и коронарных; увеличивает систолическое и диастолическое давление во время массажа сердца, способствуя повышению кровотока в мозге и сердце выше критического уровня (30-40 мм рт. ст.), что в конечном итоге восстанавливает самостоятельные сокращения в сердце; стимулирует сосудистые и сердечные адренорецепторы, увеличивая при этом сократительную способность миокарда за счет повышения перфузионного давления в коронарных артериях.
Таким образом, адреналин, повышая сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, обеспечивает повышение мозгового кровотока и приток крови к «жизненно важным» органам, и по этим параметрам никакие другие симпатомиметики не имеют перед адреналином преимуществ. Кроме того, адреналин переводит мелковолновую дефибрилляцию в крупноволновую.
Дозы: первоначально вводят не менее одной-двух стандартных доз адреналина - 1 мг (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10000). Инъекции следует повторять каждые 3-5 мин. из-за кратковременности действия адреналина, максимально - до 10 мг (10 мл).
Атропин - классический холиноблокатор, показан при СЛР, асистолии и брадикардии с нарушением гемодинамики для профилактики избыточного действия блуждающего нерва.
Дозы: первоначальная разовая доза 1 мг (1 мл), при необходимости повторяют каждые 3-5 мин. до общей дозы 2-3 мг (2-3 мл). Больше 3 мг не вводят в связи с опасностью полной блокады блуждающего нерва. Минимальная доза атропина - 0,5 мг (0,5 мл). Меньшую дозу вводить нецелесообразно из-за возможного развития парадоксальной парасимпатомиметической реакции.
Глюкокортикоиды вводятся при проведении реанимационных мероприятий в дозе 2-3 мг/кг в пересчете на преднизолон. Препаратом выбора является гидрокортизон.
Кислород. При проведении СЛР кислород в 100 % концентрации необходим всегда. Инфузионная терапия во время реанимации повышает эффективность СЛР. Наиболее целесообразно использовать физиологический раствор NaCI или раствор Рингера - Локка, лактасоль.
Натрия бикарбонат - прежде широко применяли при остановке кровообращения. Однако в настоящее время данные о том, что терапия буферными основаниями улучшает исход, не нашли своего подтверждения. Тем не менее, при определенных обстоятельствах натрия бикарбонат показан. Это прежде всего относится к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, передозировке трициклических антидепрессантов и барбитуратов, при длительной СЛР. Натрия бикарбонат противопоказан к введению до восстановления сердечных сокращений. Препарат следует вводить только после успешной реанимации, интубации, в условиях проведения ИВЛ. Начальная доза - 1 мэкв/кг внутривенно (в растворе 8% бикарбоната натрия содержится 1 мэкв - в 1 мл). Введение половины этой дозы повторяют с 10-минутным интервалом. При применении наиболее распространенного 4% раствора натрия бикарбоната первоначальная доза составляет 2-3 мл/ кг; через 10 мин. можно повторить половинную дозу. Вводя натрия бикарбонат, важно не передозировать его, чтобы не вызвать алкалоз, к которому организм адаптирован гораздо хуже, чем к ацидозу. В идеале натрия бикарбонат следует использовать до нормализации рН крови (7,3-7,4). При исходной гиповолемии, острой кровопотере показаны дополнительные инфузии.