ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 204
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3 группа – инвагинационные швы (Мерфи – на вывернутый центральный конце сосуда надевают переферический конец сосуда, в результате происходит соприкосновение слоев))
4 группа – рассасывающиеся протезы для укрепления анастомозов.
По Каррелю
выделяют ствол артерии, стараясь не повредить ствол артерии и ветки, отходящие от неё. Накладывают сосудистые зажимы и иссекают поврежденную часть. После накладывают 3 П-образных шва – держалки, в результате слои стенок сопоставляются. При накладывании шва, держалки растягивают так, чтобы просвет сосуда стал треугольным. Затем сшивают непрерывным обвивным непрерывным швом. Шаг должен быть примерно 1 мм и нитки не должны находиться в просвете сосуда.
По Соловьёву
инвагинационный шов. Во-первых мобилизуют центральную и периферическую части сосуда. На расстоянии равном 1,5 диаметров артерии от её края, за адвентицию накладывают 4 шва на равном расстоянии друг от друга. Этими же нитями прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем периферический конец изнутри наружу также через все слои на расстоянии 1-2 мм от края. При затягивании центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании манжетку заправляют в перефирический конец сосуда.
Механический шов:
для механического сшивания изобретен специальный аппарат состоящий из двх половин: скрепочной и упорной. Сосуды фиксируют зажимами, после на концы сосудов надевают кольца скрепочной и упорной частей, после сосуды промывают физ раствором. Затем соединяют скрепочную и упорную части и нажимают на рычаг, после чего происходит сшивание танталовыми скрепками стенок сосуда.
136. Операции по восстановлению проходимости артерии (тромб (эмбол) эктомия, тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика).
Источник: 1) острверхов стр 153, 2) Кованов стр 240 3) сергиенко том 1 стр 290
Тромб (эмбол) эктомия:
Существуют паллиативные и радикальные способы восстановления проходимости артерии. Паллиативные также разделяются на прямые и непрямые эмболэктомии. При прямом артерию обнажают и вскрывают непосредственно на месте поражения, а непрямой это когда эмбол удаляют при помощи специального катетера Фогарти с надувным концом. Баллон надувают после того как катетер был проведен за эмбол и продвинут к месту разреза, этот способ используют, когда эмбол находится в глубоких артериях и трудно доступен.
Тромбинтимэктомия:
это удаление тромба с атеросклеротической бляшкой и участком интимы вместе. Иногда иссекают вместе с частью артерии, с наложением анастомоза или с заменой удаленного участка протезом, можно проводить только на артериях крупного калибра.
Шунтирование:
это создание обходного пути при помощи искусственного сосуда дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия. Часто использую искусственно изготовленные протезы, аутовены или даже собственные вены, например, большой подкожной веной бедра можно создать шунт между аортой и венечной артерией.
Пластика:
это когда пораженный участок сосуда заменяют на собственную артерию или вену, искусственный пластмассовый, тканный или плетеный сосуд соответствующей формы и диаметра. Чрескожная ангиопластика заключается в пункции бедренной артерии и введении в неё катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном. Катетер подводят к месту сужения и раздувают баллон и тем самым увеличивают диаметр артерии или вены. Существует гомопластика и аллопластика. Гомопластика – это когда отрезок сосуда взят у трупа и был законсервирован. Аллопластика – это когда замещают при помощи синтетических трубок ( тефлона ).
137. Обнажение и перевязка бедренной артерии, с учётом коллатерального кровообращения.
Источник: 1) сергиенко том 1 стр 280 2) островерхов стр 167
Положение пациента – лежа на спине, бедро отведено и повернуто кнаружи. Проекционная линия – линия Кэна (проходит сверху вниз и снаружи внутрь от середины прямой визуально проведённой от верхней передней подвздошной ости и лобкового симфиза к приводящему бугорку бедренной кости). Разрез производят от середины пупартовой связки (на 1-2 см выше) вниз по проекционной линии на 10-12 см. Рассекают в ране кожу, пжк, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра, затем начинают выделять сосуды в ране. В ране артерия расположена латеральней, а вена медиальней.
Перевязку артерии необходимо проводить дистальнее отхождения a.profunda femoris. После перевязки кровообращение производится во следующим коллатералям: анастомоз между
- a. Glutea inferior и a. Circumflexa femoris lateralis,
- a. Pudenda externa и a. Pudenda interna,
- a. Obturatoria и a. Circumflexa femoris medialis
138. Коллатеральное кровообращение и хирургические методы его улучшения
Источник: 1) осроверхов стр 157
Коллатеральное кровообращение - это поступление крови по боковым ветвям и их анастомозам при невозможности движения кровотока по основному стволу.
Коллатеральное кровообращение осуществляется, в основном, за счет анастомозов между ветвями различных стволов. Вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. Слабо выраженное коллатеральное кровообращение усиливается после перевязки основных сосудов и становится основным источником кровоснабжения области тела ниже перевязки сосуда. Существуют внутрисистемные анастомозы и межсистемные анастомозы.
Внутрисистемные – короткие – обеспечивают связь ветвей в пределах 1 крупного сосуда. Пример: анастомозы между a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brahii.
Межсистемные – длинные – связывают ветви различных крупных артерий . Пример: анастомоз между a. Iliaca interna и a. femoralis через a. Glutea inferior и a. Circumflexa femoris lateralis.
Хирурги стараются прибегать к перевязке артерий как можно реже. Если есть возможность, то обязательно заменяют перевязку на шунтирование или протезирование.
Существуют методы для тренировки коллатерального кровообращения. Тренировка показана перед операциями, связанными с перевязкой магистральных сосудов. Например, операции по поводу пульсирующей гематомы или удаление опухолей, в целом, когда невозможно за одну операцию восстановить сосуд путем его протезирования или шунтирования.
Необходимость тренировок определяют с помощью следующих проб:
- Проба Мошковича – на поднятую вверх конечность накладывают жгут, наблюдают побледнение цвета кожи дистальнее жгута. Через 5 минут жгут снимают и наблюдают за гиперемией и с какой скоростью она распространится к периферии. О состоянии коллатералей судят по критериям: интенсивности, скорости распространения и уровню, на котором остановилась гиперемия. Если при наложении жгута на конечность зажать пальцем магистральную артерию и после снять жгут, продолжая сдавливать артерию. В этом случае бледность кожи, продолжившаяся дольше 5 минут (в норме 1-2 мин) свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения.
- Проба Короткова – конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Выше бинта накладывают манжету тонометра. Накачивают давление выше систолического, после снимают бинт. Зажимают пальцем магистральную артерию. Постепенно понижая давление в манжете, фиксируют показания тонометра в момент изменения цвета кожи на розовый дистальнее манжеты. Если оно ниже 35 мм рт. ст., то коллатеральное кровообращение считают неполноценным.
139. Ампутация конечностей. Классификация. Общие принципы выполнения ампутаций. (https://studfile.net/preview/5363400/page:11/)
Ампутации- это операции, при которых удаляется периферическая часть конечности.
Ампутация на уровне сустава- экзакартикуляция.
Классификация:
-
в зависимости от срока
-первичная (при пхо, для удаления явно нежизнеспособной конечности в первые 24 ч после травмы, до воспалительного процесса в ране)
-вторичная (на 7-8 сутки, при наличии воспаления и осложнений в ране)
-повторная (при порочной культе, фантомных болях)
2) по форме рассечения мягких тканей
-циркульрная (можу и мягкие ткани рассекают перпендикулярно оси конечности)
-овальная (кожу и ткани рассекают косо по отношению к оси конечности)
-лоскутная (формируются 1 или 2 лоскута)
Основные этапы ампутации:
1- определение уровня ампутации
2- рассечение мягких тканей
3- отделение надкостницы и перепил кости
4- перевязка сосудов, отсечение нервов, мышц и формирование культи
Операция заканчивается ушиванием раны. Швы накладывают на собственную и поверхностную фасцию для образования подвижного послеоперационного рубца. Для вшивания тканей- кетгут (кроме кожи). Дренирование послеоперационной раны.
140. Ампутация плеча. (Остр. 278 стр)
В средней и нижней трети плеча ампутации делают двухлоскутным кожно-мышечным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию как бы в виде двух лоскутов- передний длинный, задний короткий, отпрепарируют их кверху. Далее рассекают мышцы, ретрактором оттягивают их кверху. По уровню оттянутых мышц рассекают надкостницу, сдвигая книзу. Самым последним перепиливают кость. Перевязывают сосуды- плечевую артерию, глубокую артерию плеча. Соединяют края фасции узловыми кетгутовыми швами и кожу.
В верхней трети делают ампутацию с образованием культи из 2 кожно-мышечных лоскутов. Сохраняют головку плеча и прикрепление дельтовидной мышцы, если это возможно (это улучшает условия протезирования). Лоскут выкраивают из дельтовидной мышцы с кожей, им закрывают опил плечевой кости, соединяя с медиальной поверхностью плеча.
После операции культю необходимо зафиксировать в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30% для предупреждения приводящей контрактуры.
141. Ампутация предплечья. (Остр. 276 стр)
Накладывается жгут в верхней трети плеча. Кожу с поверхностоной фасцией рассекают циркулярным разрезом, отсепаровывают кверху в виде манжетки или делают 2 кожно-фасциальных лоскута. Нож ставят перпендикулярно конечности, чтобы не пересечь тяжи с кожными артериями. Когда манжетка готова, все мышцы и сухожилия отсекают на 3-4 см ниже уровня отпила кости. Мышцы оттягивают крюками от костей, рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, и сдвигают ее кверху. Перепиливают кость. Производят перевязку сосудов (локтевые и лучевые), усекают нервы.
Соединяют края тыльной и ладонной фасции кетгутовыми швами. Накладывают швы на кожу- шелковые. В каждый угол раны вводят дренаж на 2 суток. Руку укладывают в гипсовую лонгету согнутой под 80 градусов культей предплечий в промежуточном положении между пронацией и супинацией.
142. Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову. (https://studfile.net/preview/6137965/page:13/)
Делают циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня ампутации с учетом сократимости кожи- 3 см сзади и латерально, 5 см спереди и медиально. По краю сократившейся кожи рассекают мышцы, сздаи не доходят до кости (для того, чтобы не резать седалищный нерв). Далее ассистент оттягивает кожу в проксимальном направлении, рассекают мышцы до кости. Перепиливают кость по уровню сократившихся мышц, бедро лежит горизонтально. Ушивают рану послойно- фасцию кетгутом, кожу шелком, вводят дренажи.