ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 203
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
129. Принципы обнажения артерий. Обнажение и перевязка плечевой артерии (в средней трети плеча и локтевой ямке) с учетом коллатерального кровообращения.
Источник:1) https://lektsii.org/14-19072.html 2) Островерхов стр 161.3) Кованов стр 246. 4) Сергиенко стр 279
Общие принципы обнажения артерий:
При оперативных доступах к сосудам необходимо знать их проекционные линии. При вскрытие влагалища сосуда, артерию необходимо изолировать от сопутствующих вен. Сизолированной стороны, где есть промежуток между веной и артерией, при помощи иглы Дешана под артерию необходимо подвести поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала перевязывают центральную лигатуру, а затем периферическую. На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы лигатуры из-за кровяного давления не соскальзывали, за счет образования "булавы". Сосуд пересекают отступив на 0,5 см от прошивной лигатуры, между периферической и прошивно. Пересечение артерии после перевязки необходимо чтобы прервать симпатические нервы, которые проходят в адвентиции сосуда, чтобы наступил эффеки десимпатизации ( устраняется спазм ее ветвей ). Эта действие заставляет лучше работать коллатеральные сосуды. Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать через 60-70 дней.
Обнажение и перевязка плечевой артерии в средней трети плеча
Проекционная линия проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между суходилием двуглавой мышцы плечи и внтуренним надмыщелком плечевой кости . Перевязку плечевой артерии необходимо производить ниже места отхождения от неё глубокой артерииплеча, т.к. коллатеральное кровообращение развивается между глубокой артерией плеча и верхней коллатеральной локтевой артерией, с возвратными ветками лучевоой и локтевой артериями ( a. reccurens radialis и ulnaris ).
Обнажение и перевязка плечевой артерии в локтевой ямке
Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проходит по следующей проекционной линии: место располагается в средней трети линии проведенной от точки , которая на 2 см выше внутренннего надмыщелка плечевой кости к наружнему краю предплечья. Здесь анастомозы формируются между ветвями плечевой артерии и возвратными локтевой и лучевой артериями, которые вместе образую локтевую сеть rate cubiti.
130. Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения гнойных процессов кисти.
Источники: 1) https://studfile.net/preview/5767788/page:3/
Топографо-анатомическое обоснование:
1) Кожа на ладонной поверхности прочная, толстая и мало растяжима, из-за этого гнойному очагу трудно прорваться сквозь кожу, а лица у которых кожа толще в связи с тяжелым физическим трудом, симптоматика гнойного процесса может быть не видна.
2) ПЖК с ладонной стороны распологается в ячейках, которые сформировались из фиброзных перемычек, которые фиксируются либо к надкостнице, либо к апоневрозу, что не дает гною распространятся вширь, а только вглубь.
3) у пальцев номер 2,3,4 сухожильные влагалища сгибателей начинаются у основания дистальных фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, т.е. полностью изолированы и друг от друга и от синовиальных сумок предплечья, а вот сухожильное влагалище сгибателя 1- го пальца сообщается с лучевой синовиальной сумкой, а 5-го пальца с локтевой, т.е. если тут разовьется гнойный процесс, он может перейти в глубокое клетчаточное пространство предплечья ( пространство Пирогова )
4) ладонная поверхность кистей является основным органом осязания, здесь скоплено множество нервов, что доставляет очень сильную, особую боль при гнойных заболеваниях.
5) также в области кисти проходит множество важных образований: двигательные и чувствительные ветки нервов, магистральные оссуды, лимфатических сосуды на тыльной её части,суставы и сухожилия, поэтмоу операции проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало обзору.
131. Хирургическая анатомия панариция ногтевой фаланги и паронихии. Принципы хирургического лечения.
Источник: 1) Кованов стр 269. 2) Сергиенко стр 382. 3) https://studfile.net/preview/5767788/
Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. В зависимоти от локализации процесса выделяют: кожный, околоногтевой ( паронихий ) , подкожный, сухожильный, костный, суставной, пандактилит поражение всех мягких тканей и костной ткани пальцев.
При подкожном, подногтевом панариции - используют анестезию по Оберсту-Лукашевичу ( накладывается жгут на палец, после ледокаин или новокаин вводится непосредственно с двух сторон от пальца , сначала иглу до упора, почле 2 мм назад ). В зависимости от распространенности гноя делают одно- или двухсторонние боковые разрезы пальца. На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы. После вскрытия и обследования гнойника необходимо иссечь некротизированную ткань и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее количество клетчаточных ячеек. Если это подногтевая форма, то при небольшом скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого надо наложить повязку с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь. Операцию заканчивают дренированием. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ 1, 2 пальцев и пространства Пирогова. При глубоких флегмонах кисти после разреза проводят проточно-промывное дренирование.
Паронихии - околоногтевой панариций (паронихия пальца). Локализация гнойного очага в валиках ногтевой пластины, окружающего основание ногтя. В большинстве случаев гнойный экссудат скапливается в толще кожи. В зависимости от локализации при паронихии применяются боковые, П-образные и клиновидные разрезы. Если в процесс гноения вовлечена часть ногтя, то её необходимо удалить , вплоть до нормальной ткани, плотно прилегающей к ногтевому ложе.
132. Экзартикуляция и ампутация фаланг и пальцев кисти.
Источники: 1) Сергиенко стр. 361 2) Кованов стр 261 3) http://vmede.org/sait/?id=Anatomija_topograficheskaja_i_operativnaja_hirurgija_ravnovesie&menu=Anatomija_topograficheskaja_i_operativnaja_hirurgija_ravnovesie&page=12
Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. Применяется проводниковая анестезия по Браун -Усольцевой (на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья вводится новокаин или ледокаин). При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Входят в полость сустава специальными ножницами, рассекают боковые связки. При вычленении пальцев используют однолоскутный способ, с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец был не на рабочей стороне для 3 и 4 пальцев расположен на тыльной, для 2 - локтевая и тыльная, а для 1 - тыльная и лучевая. Разрез на тыле кисти проходит по пястно-фаланговому суставу; а по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. в итоге рассекают сухожилия разгибателей и сухожилия сгибателей. После сухожилия сшивают над головкой пястной кости.
Ампутация - операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:
1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи.
2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи.
При ампутации фаланг пальцев применяется местная анестезия по Лукашевич-Оберсту ( накладывается жгут на палец, после ледокаин или новокаин вводится непосредственно с двух сторон от пальца , сначала иглу до упора, почле 2 мм назад ). Разрез кожи и пжк начинают с ладонной стороны, при этом необходимо отступить от линии распила концевой фаланги столько , сколько длина ее диаметра. Затем выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с пжк разрезают до кости на уровне распила. При этом, нужно оттянуть мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.
133. Шов сухожилия. Требования, классификация, техника выполнения.
Источник: 1) Кованов стр 237 2) Сергиенко том 1 стр 318
Тенорафия – сшивание двух концов сухожилия по всей ширине разрыва и удерживающий их в таком положении в течении 3-4 нед, необходимых для срастания. После операции необходимо накладывать гипсовую повязку.
Требования:
1) шов должен быть просты и техника должна быть легко выполнима.
2) шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия
3) при наложении необходимо сохранить гладкую, скользящую поверхность сухожилия
4) необходимо использовать минимальное количество нитей
5) шов должен быть крепким и не должен допускать разволокнения сухожилия
6) над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное или фасциальное влагалище
Классификация:
По Джанелидзе:
Первичный шов – накладывают в первые 4-6 часов после повреждения.
Ранний вторичный шов – когда операция проходит в период от 4-6 недель после повреждения
Поздний вторичный шов – шов накладывают через 6 недель и позже после повреждения .
По расположению шовного материала:
- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности ( шов Ланге )
- внутриствольные с узлами между концами сухожилия ( шов Кюнео ),
- швы с петлями и узлами на поверхности
по технике проведения нити:
- узловые циркулярные швы
- П-образные ( шов Брауна )
- крестообразные ( шов Дрейера )
- петлевые
- комбинированные
Техника:
Оба конца шёлковой нити надевают на прямые тонкие иглы. Отступив от конца 1-2 см делают поперечный прокол, затем обеими иглами прокалывают сухожилие наискось, получается перекрест нитей, и так 2-3 раза пока не дошли до конца сухожилия. Теперь всё тоже самое повторить со вторым концом сухожилия. Затянуть так чтобы концы сухожилия соприкоснулись, после завязать нити.
134. Шов нерва. Требования, классификация, техника выполнения.
Источник: 1) Сергиенко т1 стр 305 2) островерхов стр 178 3) кованов стр 244
Шов нерва направлен на сопоставление и соединение двух концов нерва с неповрежденной нормальной структурой. Шов нерва накладывают через 6-8 недель после заживления первичного повреждения, т.к. в этот момент начинается наиболее активное рассасывание рубцов.
Требования:
1) минимальная мобилизация концов нерва (3-4 см)
2) минимальная травматизация, при затягивании швов, пучки не должны быть сдавленными, искривленными или изогнутыми
3) нерв не должен перекручиваться и должно быть сопоставление внутриствольных структур
4) сшивание концов нерва без натяжения ( диастаз 0,5 – 1 мм )
Классификация:
от сроков выполнения шва:
- первичный шов – производится в оммент пхо раны
- отсроченный ранний щов – шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением
- отсроченный поздний – позже 3 месяцев после повржедния и заживления уже вторичным натяжением.
по способу наложения:
- эпиневральный
- периневральный
Техника:
- эпиневрального
В начале необходимо выделить нерв со стороны неизмененного участка проксимального конца, двигаясь в направлении к зоне повреждения. Затем иссекают в пределах неизмененных тканей. Используют атравматические иглы с синтетическими нитями 10/0. Перед тем как сшить, концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания. Накладывают 2 узловых шва с латеральной и медиальной стороны на эпиневрии. Накладывают от 2 до 8 швов. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. Сшитый нерв необходимо поместить в мышечный футляр.
- периневральный
нерв выделяют так же как и при эпиневральной технике. Затем удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обеих концов, чтобы пучки были открыты, оголены. Нитью на режущей игле прошивают узловыми швами каждую группу пучков отдельно, причём на каждую группу пучков по 2-3 шва.
135. Сосудистый шов: требования и виды. Ручной шов (по Каррелю и Г.М.Соловьеву) и механический.
Источники: 1) сергиенко стр 282 2) островерхов стр 149, 151 3) кованов стр 239
Сосудистый шов – шов, накладываемый на стенку сосуда. Существуют циркулярный и боковой сосудистые швы. Боковой применяют пристеночных ранениях, а циркулярный, когда полностью разрыв сосуда.
Требования:
1) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов эндотелием.
2) при сшивании нельзя травмировать эндотелий
3) после наложения анастомоза, сужение просвета должно быть минимальным
4) анастомоз должен быть герметичен
5) нитки не должны находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Классификация:
1 группа – обвивные швы (Каррель (3 держалки ), Морозова( 2 держалки )) анастомоз создают при помощи непрерывного шва
2 группа – выворачивающие швы (непрерывный матрацный - накладываю узловой матрацный шов без затягивания стежка, и только после того как прошили заднюю стенку, сближают концы сосудов и затягивают. С ним связывают конец непрерывного шва. Затем проделывают всё тоже и с передней стенкой)