VI. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Цель: диагностическая

Показания: назначение врача, профилактические осмотры

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист/другая медицинская документация, ручка, антисептик.

Возможные проблемы пациента: негативный настрой к вмешательству.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение.	Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию
2. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечивается возможность проведения процедуры
3. Обработать руки на гигиеническом уровне.	Обеспечивается инфекционная безопасность
II. Выполнение процедуры 1. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки на уровне сердца. Предложить расслабить руки, при этом кисть и предплечье не должны свисать.	Обеспечивается точность результата
2. Определить синхронность пульса. Взять обе руки пациента выше лучезапястного сустава так, чтобы ваш большой палец находился с локтевой стороны, а остальные пальцы — с ладонной стороны. Прижать лучевую артерию 2, 3, 4 пальцами к лучевой кости и найти место пульсации. Примечание: если пульс одинаков на обеих руках, то дальше исследование проводить на одной руке	Сравниваются характеристики пульса на обеих руках
2.Определить ритм пульса: интервалы между пульсовыми волнами должными быть равными /пульс ритмичный/.	Обеспечивается точность определения пульса
3.Определить частоту пульса. Провести подсчет пульсовых ударов за 1 минуту по часам с секундной стрелкой. Начинать отсчет, когда секундная стрелка находится на цифре 12, для облегчения счета. Примечание: в норме пульс 60-80 ударов в мин	Обеспечивается точность определения пульса
4. Определить напряжение пульса. Прижать лучевую артерию пальцами, чтобы полностью остановить поток крови по сосуду. Оценить силу, которую пальцу необходимо применить для исчезновения пульса: - слабая сила – пульс мягкий - средняя сила – пульс обычный, - высокая сила – твердый пульс.	Обеспечивается определение наполнения пульса Напряжение пульса зависит от величины артериального давления. Обеспечивается представление о величине артериального давления
5. Определить наполнение пульса. Определяется силой, с которой ток крови в артерии ударяет по пальцу исследователя. Прижать артерию и определить, как быстро и с какой силой появится пульсация: пульс полный при хорошем наполнении, пульсация чувствуется сразу; пульс пустой при слабом наполнении, пульсация чувствуется через некоторое время; пульс нитевидный - пульсация очень слабая	Наполнение зависит от сердечного выброса и количества крови в артерии.
III. Окончание процедуры 1. Сообщить пациенту результат исследования	Обеспечивается право пациента на информацию
2. Обработать руки на гигиеническом уровне	Обеспечивается инфекционная безопасность
3. Записать результаты исследования в температурный лист или другую медицинскую документацию	Обеспечивается документирование результатов исследования пульса
Примечание: для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.

---

Критерии пульса

Ритмичность:

• 
  ритмичный пульс,
  
• 
  аритмичный пульс
  

Частота:

• 
  брадикардия (пульс менее 60 ударов за мин)
  
• 
  тахикардия (пульс более 80 ударов за мин)
  

Напряжение:

• 
  пульс умеренного напряжения,
  
• 
  твёрдый пульс,
  
• 
  мягкий пульс
  

Наполнение:

• 
  пульс умеренного наполнения,
  
• 
  полный пульс,
  
• 
  пустой пульс,
  
• 
  нитевидный пульс
  

Дефицит пульса - разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса на лучевой артерии в минуту.

Развивается при выраженной тахикардии, аритмии, в следствие частого и слабого сокращения сердца, не каждая пульсовая волна доходит до периферической артерии.

Подсчет одновременно проводят два человека: один считает число сокращений сердца, другой считает пульс на лучевой артерии за минуту.

В норме, у здорового человека ритм периферического пульса совпадает с ритмом сердечных сокращений.


ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель: диагностическая

Показания: назначения врача

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, температурный лист/другая медицинская

документация, ручка, антисептик

Возможные проблемы: психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится, негативизм ко всему)

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получите согласие на ее проведение.	Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию
2.Предупредить пациента о процедуре за 15 минут до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.	Обеспечение достоверности результатов
3.Подготовить тонометр, выбрать манжетку, соответствующую окружности плеча пациента Примечание: широкая манжета занижает показатели, узкая манжета – завышает результаты	Обеспечивается возможность проведения процедуры
4. Провести гигиеническую обработку рук	Обеспечивается инфекционная безопасность
II. Выполнение процедуры 1.Осмотреть руки пациента и выбрать место для измерения АД Примечание: не использовать руку с фистулой артерио-венозного соустья у пациентов, получающих гемодиализ, во избежание тромбообразования; на стороне мастэктомии, в связи с лимфостазом; на стороне гемипареза.	Обеспечивается эффективность выполнения процедуры. Профилактика осложнений
2. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки на уровне сердца, положить руку в разогнутом состоянии ладонью вверх. Если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.	Обеспечивается достоверность результата
2.Наложить манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки).	Исключение возможной недостоверности результатов
3.Закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца.	Обеспечивается эффективность выполнения процедуры.
4. Найти место пульсации локтевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа	Обеспечивается достоверность результата
5. Закрыть вентиль на груше, повернув его вправо, и нагнетать воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 мм рт. ст. после исчезновения тонов Короткова	При такой скорости увеличивается достоверность результата
6. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжетки со скоростью 2- 3 мм рт. ст. за 1 с, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны и следить за показателями шкалы манометра	При такой скорости увеличивается достоверность результата
7. В момент возникновения первых звуков (тоны Короткова) запомнить цифры на шкале, соответствующие систолическому давлению	Определяется систолическое давление
8. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, соответствующие ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15—20 мм рт.ст. относительно последнего тона. Примечание: при первом измерении, АД следует измерять на обеих руках, в дальнейшем, только на одной, отмечая, на какой именно	Определяется диастолическое давление Обеспечивается достоверность результата
10. Повторить измерение АД еще 2 раза с интервалом в 2-3 мин	Обеспечивается достоверный результат измерения артериального давления
III. Окончание процедуры 1.Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое), например 120/75 мм рт.ст.	Обеспечивается достоверность информации
2. Сообщить пациенту результаты измерения	Обеспечивается право пациента на информацию
3. Протереть мембрану фонендоскопа антисептиком	Соблюдается инфекционная безопасность
4. Провести гигиеническую обработку рук	Соблюдается инфекционная безопасность
5. Занести данные исследования в температурный лист или другую медицинскую документацию	Обеспечивается документирование результатов измерения артериального давления

---

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЖЕНЩИНЫ
Цель: лечебная и диагностическая

Показания:

1. 
   острая задержка мочи;
   
2. 
   промывание мочевого пузыря;
   
3. 
   послеоперационный период;
   
4. 
   последовый период родов;
   
5. 
   взятие мочи для лабораторного исследования.
   

Противопоказания:

1. 
   повреждение уретры, которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение: стерильный катетер, медицинские перчатки – 2 пары (стерильные и нестерильные), стерильный лоток, стерильные салфетки (средние, малые), подкладная клеенка и пеленка, стерильный глицерин (вазелиновое масло), пинцеты — 2, шприц с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, лоток для использованного материала, антисептический раствор (раствор фурациллина), судно, оснащение для подмывания, емкости с дез.раствором.

Обязательное условие: процедура введения катетера проводится при строгом соблюдении асептики, так как слизистая оболочка мочевого пузыря обладает слабой сопротивляемостью инфекции.

Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт при проведении процедуры; необоснованный отказ, в связи со стыдливостью, религиозными убеждениями

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение.	Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию
2.Подготовить оснащение.	Необходимые требования для эффективного проведения процедуры
3. Постелить на кушетку клеенку, сверху пеленку. Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: лежа на спине с полусогнутыми разведенными ногами	Необходимые требования для эффективного проведения процедуры
4. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала
5. Подмыть пациентку	Обеспечивается необходимое условие для проведения процедуры
6. Налить в стерильный лоток раствор фурациллина.	Обеспечивается необходимое условие для проведения процедуры
7. Взять пинцетом стерильный марлевый тампон, смочить стерильным раствором фурациллина и обработать вход в уретру, при необходимости повторить	Необходимые требования для эффективного проведения процедуры
8.Снять перчатки и положить их в емкость с дезинфицирующим раствором	Соблюдается инфекционная безопасность
ІІ. Выполнение процедуры 1. Открыть флакон со стерильным глицерином. Раскрыть упаковку с катетером	Соблюдается инфекционная безопасность
2. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки	Соблюдается инфекционная безопасность
3. Извлечь катетер из упаковки в стерильный лоток.	Соблюдается инфекционная безопасность
4. Взять стерильным пинцетом слепой конец катетера на расстоянии 1 -2 см от бокового отверстия, наружный конец катетера держать между 4 и 5 пальцами.	Необходимые требования для эффективного проведения процедуры
5. Смазать слепой конец катетера стерильным глицерином Примечание: если вход в уретру хорошо не определяется, нужна консультация врача	Обеспечивается облегчение введения катетера. Исключается травма слизистой оболочки
6. Развести половые губы I и II пальцами левой руки. Ввести катетер в отверстие мочеиспускательного канала на 4-6 см или до появления мочи. Примечание: запрещено опускать наружный конец катетера в судно! (соблюдение асептики)	Вход в уретру может быть нечетко определенным вследствие атрофии влагалища и другой патологии Обеспечивается профилактика восходящей инфекции
7. Выпустить мочу, слегка нажать над лобком, чтобы удалить из мочевого пузыря остатки мочи.	Соблюдается инфекционная безопасность
8. Извлечь катетер через салфетку. Сложить в лоток для отработанного материала.	Необходимые требования для эффективного проведения процедуры
III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного оснащения.	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Снять перчатки, обработать руки на гигиеническом уровне.	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода
ОСОБЕННОСТИ ПОСТАНОВКИ ПОСТОЯННОГО КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ
1.Выполнить этапы катетеризации по алгоритму
2. Вывести мочу в судно	Обеспечение эффективности выполнения манипуляции
3.Зафиксировать катетер Фолея. Наполнить воздухом надувную манжету: стерильный шприц наполнить 10мл изотоническим раствором натрия хлорида; ввести через порт катетера 10 мл раствора в манжету; отсоединить шприц от порта катетера; слегка потянуть катетер, убедится в том, что он зафиксирован.	Обеспечение эффективности выполнения манипуляции

---

4. Соединить постоянный катетер с дренажным мешком. Убедиться, что трубки не перегибаются. Прикрепить трубку катетера Фолея к бедру лейкопластырем. Примечание: следить, чтобы система катетер-мочеприемник была замкнутой. Не промывать!	Обеспечивается постоянный отток мочи
5. Зафиксировать мочеприемник к кровати ниже ее плоскости	Обеспечение комфорта
6.Опорожнять мочеприемник, не нарушая целостности системы, через отводной порт	Обеспечение инфекционной безопасности
7. Осматривать область уретры дважды в сутки (вокруг катетера и кожу промежности).	Профилактика мацерации кожи и подтекания мочи.
8. Обрабатывать промежность и 10 см наружного участка катетера водой с жидким мылом, осушать полотенцем	Обеспечение инфекционной безопасности
III. Окончание процедуры 1. Удалить раствор при помощи шприца из надувной манжеты через порт. Примечание: удаление раствора, является обязательным условиям извлечения катетера	Обеспечение эффективности выполнения манипуляции
2. Удалить катетер через салфетку.	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Провести дезинфекцию использованного оснащения.	Обеспечение инфекционной безопасности
4. Снять перчатки, обработать руки на гигиеническом уровне	Обеспечение инфекционной безопасности
5. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента.	Обеспечение преемственности ухода

---

ЗАКАПЫВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ГЛАЗА, НОС И УШИ
Цель: лечебная.

Показания: по назначению врача.

Оснащение: лекарственное средство, пипетка (если у флакона нет вмонтированной пипетки), салфетки, маска

Возможные проблемы: отказ от манипуляции

Этапы		Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение.		Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию
2.Подготовить необходимое оснащение		Обеспечение эффективного проведения процедуры
5. Обработать руки на гигиеническом уровне. Надеть маску, перчатки.		Профилактика внутрибольничной инфекции
II. Выполнение процедуры
Закапывание капель в глаза
1. Прочитать листок врачебных назначений и надпись на упаковке с лекарством (название, доза, срок годности)		Исключается ошибочное введение другого лекарственного средства
2. Обработать перчатки спиртом		Соблюдается инфекционная безопасность
3.Попросить пациента занять удобное положение, слегка отклонить голову назад		Обеспечивается правильное положение головы для попадания лекарственного вещества на слизистую оболочку глаза
4. Набрать подогретое до температуры тела лекарственное средство в пипетку, удерживать её вертикально, тем самым не допуская попадания препарата в резиновую её часть.		Обеспечивается эффективное выполнение процедуры
5. Попросить пациента слегка запрокинуть голову назад		Обеспечивается эффективное выполнение процедуры
6. Стерильной марлевой салфеткой оттянуть нижнее веко. Примечание: начинать закапывания надо со здорового глаза		Соблюдается инфекционная безопасность
7.Закапать в конъюнктивальную складку 1-2 капли лекарственного средства, не касаясь век, ресниц.		Обеспечивается эффективное выполнение процедуры
8.Рекомендовать пациенту закрыть глаза		Обеспечивается равномерное распределение лекарственного средства
9.Приложить стерильную марлевую салфетку и забрать с века остатки препарата		Обеспечивается удаление избытка лекарств
Повторить п. 4 - 9 для введения капель в другой глаз Примечание: использовать пипетки разные для каждого глаза		Исключается инфицирование капель
Закапывание капель в нос
1. Прочитать листок врачебных назначений и надпись на упаковке с лекарством (название, доза, срок годности)	Исключается ошибочное введение другого лекарственного средства
2. Обработать перчатки спиртом	Соблюдается инфекционная безопасность
3.Попросить пациента освободить носовую полость от слизи, используя салфетки	Создаются условия для попадания лекарственного средства на слизистую оболочку носа
4.Набрать в пипетки лекарственное средство	Обеспечивается эффективное проведение процедуры
5.Попросить пациента занять положение в зависимости от назначенных капель Примечание: сосудосуживающие капли: запрокинуть голову, наклонив ее к противоположному плечу; масляные капли: запрокинуть голову назад;	Обеспечивается правильное положение головы для введения лекарственного средства в нужную половину носа. Создание условия для попадания масляного раствора на заднюю стенку глотки
6. Приподнять кончик носа пациента	Создание условия для попадания лекарственного средства в носовую полость
7.Закапать лекарственное средство в нос, используя разные пипетки для каждой ноздри: сосудосуживающие капли: закапать 2—3 капли, направляя пипетку к перегородке носа, прижать крыло носа к перегородке, слегка помассировать; масляные капли: закапать 5-6 капель в каждую ноздрю, пациент должен почувствовать вкус капель.	Обеспечивается эффективное проведение процедуры
8. Поместить пипетки в лоток для использованного материала	Профилактика внутрибольничной и инфекции
Закапывание капель в уши
1. Прочитать листок врачебных назначений и надпись на упаковке с лекарством (название, доза, срок годности)		Исключается ошибочное введение другого лекарственного средства
2. Обработать перчатки спиртом		Соблюдается инфекционная безопасность
3. Набрать в стерильную пипетку капли, подогретые до температуры тела		Обеспечивается выполнение процедуры. Холодные капли могут вызывать у пациента головокружение, рвоту
4. Попросить пациента занять удобное положение, голову наклонить в сторону здорового уха, оттянуть ушную раковину немного назад и вверх		Обеспечивается правильное положение головы, и выпрямление наружного слухового канала для попадания лекарственного средства к уху
5.Закапать назначенное количество капель (4-6) лекарственного средства в ухо		Обеспечивается эффективное проведение процедуры
6. Предложить пациенту задержать капли 5 - 10 минут		Обеспечивается лечебное действие средства
7. Наклонить голову в сторону уха, которое закапывали, чтобы из него вытекли остатки лекарства и убрать их салфеткой		Обеспечивается удаление остатков лекарств
8.Положить в слуховой проход стерильный ватный тампон		Обеспечивается высушивание слухового прохода
Повторить п. 4-8 для введения капель в другое ухо. Примечание: пипетки - отдельные для каждого уха		Соблюдается инфекционная безопасность. Исключается инфицирование
III. Окончание процедуры 1. Погрузить использованное оснащение в емкость с дезинфектантом. Снять маску, перчатки, обработать руки на гигиеническом уровне		Обеспечение инфекционной безопасности
2. Помочь пациенту занять удобное положение, спросить о самочувствии		Определение реакции пациента процедуру
3. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента		Обеспечение преемственности сестринского ухода

---

Смотрите также файлы

• Самостоятельная работа по дисциплине Финансовое право вопрос. Валютные операции между резидентами. Разрешенные и запрещенные операции.doc

• СПбгут) Факультет Институт непрерывного образования (ино) Спец.направл. 11. 03. 02 Инфокоммуникационные технологии и системы связи материалы электронной техники контрольная работа.docx

• Островский Александр Николаевич, Толстой Лев Николаевич и Самара.docx

• Введение в статистику. Предмет, метод и задачи статистики.docx

• Г. 734601184 к Договору об оказании услуги связи Билайн от.docx