Файл: Методическое пособие алгоритмы практических навыков для промежуточной и итоговой аттестации по основам сестринского дела и дисциплинам терапевтического профиля.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 32
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ТЕХНИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ КЛИЗМЫ
Механизм действия: гипертонический раствор (натрия хлорида 10% или раствор магния сульфата 25%):
-
усиливает перистальтику кишечника; -
способствует выходу воды из тканей в просвет прямой кишки;
Цель:
-
очистка кишечника; -
лечебная (отеки).
Показания:
-
неэффективность очистительной клизмы при стойких запорах; -
атонические запоры, парез кишечника; -
стимуляция кишечника после операции; -
отек мозговых оболочек; -
массивные отеки (сердечные, почечные); -
повышенное внутричерепное давление.
Противопоказания:
-
боль в животе неясной этиологии; -
острые язвенно - воспалительные процессы в прямой кишке; -
трещины прямой кишки; -
выпадение прямой кишки; -
кровоточащий геморрой; -
кровотечения из ЖКТ; -
спастические запоры (может усилиться спазм мускулатуры толстой кишки); -
опухоли толстого кишечника.
Оснащение: грушевидный баллон, гипертонический раствор 50-100 мл, стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, водяная баня, водный термометр, туалетная бумага, марлевые салфетки, медицинские перчатки, маска, фартук, клеенка, пеленка, судно, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующими растворами..
Возможные проблемы: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью; отказ от манипуляции;
Место проведения: клизменная, палата (использовать ширму, если палата многоместная), на дому.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 3. Подготовить оснащение. Поместить флакон с гипертоническим раствором на «водяную баню» и подогреть его до 380С. | Обеспечение эффективности процедуры (подогретый гипертонический раствор исключает возможность преждевременной перистальтики в ответ на раздражение холодом). |
| 4. Проверить температуру раствора, а не воды | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| 5. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл теплого раствора | Теплый раствор не вызывает преждевременной перистальтики и обеспечивает эффективность проведения процедуры |
| 6. Провести обработку рук на гигиеническом уровне. Надеть маску, фартук, перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 7. Постелить на кровать клеенку, сверху пеленку | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| 8. Попросить пациента лечь на левый бок или помочь ему. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу Примечание: если невозможно уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении лежа на спине | В связи с анатомической особенностью расположения прямой и сигмовидной кишок облегчается выполнение процедуры. Допустимое положение для данной процедуры |
| II. Выполнение процедуры 1. Ввести газоотводную трубку (см. алгоритм техники введения газоотводной трубки) | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 2. Удалить из баллона остатки воздуха. Присоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести раствор | Предотвращения неприятным ощущениям у пациента |
| 3. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки. | Исключается всасывание раствора в баллон |
| 4. Вытащить газоотводную трубку через салфетку Поместить использованное оснащение в дезинфицирующий раствор | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 5. Информировать пациента, что опорожнение кишечника будет через 20-30 мин | Время, необходимое для транссудации жидкости в просвет прямой кишки |
| 6. Помочь пациенту встать с кушетки (кровати) и дойти до туалета (в случае необходимости подложить судно) | Обеспечивается безопасность пациента |
| 7. Убедиться, что процедура прошла успешно (вода должна содержать фекалии) | Оценка эффективности процедуры |
| III. Окончание процедуры 1.Надеть перчатки и вытереть туалетной бумагой кожу в области заднего прохода в направлении спереди назад (у женщин). Затем вымыть промежность. Примечание: если пациент беспомощен | Обеспечивается личная гигиена Предотвращения инфицирования мочевыводящих путей. |
| 2. Собрать клеенку, пеленку, погрузить в дезраствор | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 3. Снять водонепроницаемый фартук, перчатки, маску погрузить в дезраствор. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 4. Помочь пациенту (в случае необходимости) занять удобное положение в постели | Обеспечивается потребность в отдыхе после процедуры |
| 5. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинскую документацию | Обеспечивается документирование процедуры и последовательность ухода |
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ
Механизм действия: вводимое масло растекается по стенке кишечника, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Эффект наступает через 10-12 часов после клизмы. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло вытечет, процедуру лучше делать на ночь.
Цель:
-
очистка кишечника; -
лечебная.
Показания:
-
спастические запоры; -
неэффективность очистительной клизмы; -
при хронических воспалительных процессах в кишечнике; -
язвенные процессы в толстой и прямой кишке. -
дефекация, запоры при патологических состояниях, исключающих общее напряжение пациента, напряжение мышц передней брюшной стенки и промежности:
-
после операций на органах брюшной полости; -
после родов при наложении швов на промежность; -
при гипертензивном кризе; -
инфаркте миокарда.
Противопоказания:
-
кровотечения из желудочно-кишечного тракта; -
боли в животе неясной этиологии;
Оснащение: грушевидный баллон, 50-100 мл вазелинового или растительного масла, стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, водяная баня, водный термометр, туалетная бумага, марлевые салфетки, медицинские перчатки, маска, фартук, клеенка, пеленка, судно, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующими растворами.
Возможные проблемы: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью; отказ от манипуляции;
Место проведения: клизменная, палата (использовать ширму, если палата многоместная), на дому.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2.Предупредить о длительности процедуры и предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь и выполнить личную гигиену. Примечание: после постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло вытечет, процедуру удобнее делать на ночь. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 3. Подготовить оснащение. Поместить флакон с маслом на «водяную баню» и подогреть его до 380С. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 4.Проверить температуру масла, а не воды | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| 5. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл теплого масла | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| 6. Провести обработку рук на гигиеническом уровне. Надеть перчатки, фартук, маску. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 7. Постелить на кровать клеенку, сверху пеленку. | Обеспечение эффективности проведения процедуры. |
| 8. Попросить пациента лечь на левый бок или помочь ему. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу Примечание: если невозможно уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении лежа на спине | В связи с анатомической особенностью расположения прямой и сигмовидной кишок облегчается выполнение процедуры. Допустимое положение для данной процедуры |
| II. Выполнение процедуры 1. Ввести газоотводную трубку (см. алгоритм техники введения газоотводной трубки) | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 2. Удалить из баллона остатки воздуха. Присоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести масло | Предотвращения неприятным ощущениям у пациента |
| 3. Перегнуть газоотводную трубку, отсоединить баллон, набрать в него немного воздуха, подсоединить к газоотводной трубке и протолкнуть остатки масла в прямую кишку | Обеспечивается полное введение масла в прямую кишку |
| 4. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки. Вытащить газоотводную трубку через салфетку | Исключается всасывание раствора в баллон |
| 5. Поместить использованное оснащение в дезинфицирующий раствор | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 5. Проинформировать пациента, что опорожнение кишечника будет через 10-12 часов | Время, необходимое для транссудации жидкости в просвет прямой кишки |
| 6. Оставить под пациентом пеленку и клеенку | Обеспечивается безопасность пациента |
| III. Окончание процедуры 1.Снять водонепроницаемый фартук, перчатки, маску погрузить в дезраствор. Провести гигиеническую обработку рук | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| 2. Помочь пациенту (в случае необходимости) занять удобное положение в постели | Обеспечивается потребность в отдыхе после процедуры |
| 3. Провести оценку эффективности процедуры через 10-12 часов: у пациента должен быть стул. | Итоговая оценка достижения цели. |
| 4. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинскую документацию | Обеспечивается документирование процедуры и последовательность ухода |
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ СИФОННОЙ КЛИЗМЫ
Механизм действия: сифонная клизма обеспечивает более эффективное очищение кишечника, так как проводится многократное промывание по принципу сообщающихся сосудов, один из этих сосудов - кишечник, второй - воронка, соединенная с резиновой трубкой. Сифонная клизма – тяжелая манипуляция, поэтому необходимо внимательно следить за состоянием пациента.
Цель:
-
очистка кишечника; -
лечебная (дезинтоксикация при отравлениях); -
диагностическая (при подозрении на кишечную непроходимость).
Показания:
-
неэффективность других клизм при запорах; -
тяжелые отравления и интоксикации; -
подозрение на кишечную непроходимость; -
подготовка к инструментальным исследованиям; -
перед операциями на кишечнике.
Противопоказания:
-
колиты; -
эрозии и язвы слизистой оболочки толстого кишечника; -
неясные боли в животе; -
острый живот; -
опухоли толстого кишечника; -
первые дни после операции на органах ЖКТ; -
кровоточащий геморрой; -
тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача.
Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диаметром 0,8—1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан); стеклянная воронка 0,5—1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро, кувшин или кружка, ведро для промывных вод, таз, медицинские перчатки, маска, непромокаемый фартук, вазелин, шпатель, туалетная бумага, клеенка, пеленка.
Возможные проблемы: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью; отказ от манипуляции;
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2. Подготовить оснащение, собрать систему для сифонной клизмы. | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 3. Обработать руки на гигиеническом уровне. Надеть перчатки, фартук, маску | Обеспечивается инфекционная безопасность |
| ІІ. Выполнение процедуры 1.Застелить кушетку, клеенкой так, чтобы она свисала в таз (при неудержании вода будет стекать в таз). Поверх клеенки постелить пеленку | Обеспечение гигиеничности процедуры |
| 2. Попросить пациента (или помочь ему) лечь на кушетку на левый бок. Предложить согнуть ноги в коленях и слегка подтянуть их к животу | Облегчение введения зонда и воды |
| 3. Смазать 30-40 см слепого конца зонда вазелином | Облегчение введения зонда в кишечник; |
| 4. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить вращательными движениями закругленный конец зонда в кишечник на глубину 30—40 см. Примечание: первые 3— 4 см — по направлению к пупку, далее — параллельно позвоночнику | Обеспечение возможности эффективного проведения процедуры с учетом анатомо- физиологических особенностей прямой и сигмовидной кишки |
| 5. Присоединить к свободному концу зонда воронку. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 6. Держать воронку слегка под углом, на уровне ягодиц пациента. Налить в нее из кувшина по боковой стенке 1 л воды | Предупреждение попадания воздуха в кишечник |
| 7. Поднять воронку на высоту 1 метр выше пациента. Предложить пациенту глубоко дышать, пока вода уходит из воронки. | Обеспечение контроля за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно |
| 8. Опустить воронку над ведром ниже уровня ягодиц пациента, как только вода достигнет устья воронки. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 9. Заполнить воронку полностью промывными водами, затем вылить их в ведро для промывных вод. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 10. Повторить пункты 6-9 несколько раз, используя все 10-12 л воды, до появления чистых промывных вод. | Обеспечение эффективности процедуры |
| III. Окончание процедуры: 1.Отсоединить воронку от зонда, конец зонда опустить в ведро на 20-30 мин., чтобы вышли остатки жидкости и газа | Обеспечение окончательного выведения газов или жидкого содержимого из вышележащих отделов кишечника |
| 2. Извлечь зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку. Поместить использованное оснащение в емкость для отработанного материала | Обеспечение безопасности пациента Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия или подмыть пациента в случае его беспомощности. | Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежности |
| 4.Собрать пеленку, клеенку сложить их в водонепроницаемый мешок | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 5. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 6. Продезинфицировать использованное оснащение | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 7. Снять перчатки, фартук, маску, обработать руки на гигиеническом уровне. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 8. Сделать запись о проведенной манипуляции | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ЛЕЧЕБНОЙ КЛИЗМЫ
Механизм действия: лечебные клизмы это введение различных лекарственных веществ в прямую кишку. Различают лечебные клизмы местного и общего действия.
Клизмы местного действия – оказывают лечебное противовоспалительное и обволакивающее воздействие на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки при воспалительных процессах.
Клизмы общего действия применяют для воздействия на весь организм при всасывании лекарственного препарата через слизистую прямой кишки, при невозможности введения лекарства через рот или парентерально. При этом способе введения лекарство быстро всасывается через геморроидальные вены в кровь, минуя печень.
Цель: лечебная.
Показания:
-
воспалительные процессы в нижних отделах толстого кишечника (облепиховое масло, настой ромашки, крахмал);
-
снижение температуры у детей (микроклизма: анальгин с димедролом); -
дезинтоксикационная терапия у детей (капельная клизма); -
купирование психомоторного возбуждения и судорог (микроклизма: хлоралгидрат 1 г на 50 мл воды).
Оснащение: газоотводная трубка, грушевидный баллон или шприц Жане, лекарственный препарат 50-100 мл, подогретый до 370С - 380С, вазелин, шпатель, марлевые салфетки, клеенка, пеленки, медицинские перчатки, маска, фартук, емкость с дезинфицирующим раствором, туалетная бумага, судно.
Возможные проблемы: психологический дискомфорт, в связи со стыдливостью; отказ от манипуляции.
Место проведения: клизменная, палата (использовать ширму, если палата многоместная), на дому.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Психологически подготовить пациента к манипуляции. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получите согласие на ее проведение. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию |
| 2. Сделать пациенту очистительную клизму за 30 - 60 минут до постановки лекарственной. | Обеспечение возможности терапевтического эффекта. |
| 3.Подготовить оснащение. Поместить флакон с лекарственным препаратом на «водяную баню» и подогреть его до 370С - 380С. | Обеспечение эффективности процедуры (подогретый лекарственный препарат быстрее взаимодействует со слизистой оболочкой кишечника; при температуре раствора ниже 37ºС возникают позывы на дефекацию). |
| 4. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл теплого раствора | Обеспечение эффективности процедуры |
| 5. Провести обработку рук на гигиеническом уровне. Надеть маску, фартук, перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| П. Выполнение процедуры. 1. Постелить на кровать клеенку, а на нее пеленку. Попросить пациента лечь на левый бок или помочь ему. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу Примечание: если невозможно уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении лежа на спине | Обеспечение эффективности процедуры. Обеспечение допустимого положения для данной процедуры. |
| 2.Смазать вазелином газоотводную трубку и ввести в прямую кишку на 15-20см | Обеспечивается введение лекарственного средства на достаточную глубину. |
| 3. Удалить из баллона остатки воздуха. Присоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести раствор | Обеспечение эффективности процедуры. Профилактика усиления перистальтики. |
| 4. Не разжимая грушевидный баллон отсоединить его от газоотводной трубки, извлечь ее из кишечника. Поместить использованные инструменты в лоток. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 5. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди назад (у женщин). | Предупреждение инфекции мочевыводящих путей; обеспечение личной гигиены. |
| 6. Объяснить пациенту, чтобы он полежал не менее 1 часа, чтобы не вытекало лекарственное средство. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 7. Убрать клеенку, пеленку. Поместить их в мешок для использованного материала. Снять перчатки, обработать руки на гигиеническом уровне. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 8. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 2. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
