Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Санация очагов хронической инфекции.

Физкультурная группа – в 3 группе специальная группа, затем подготовительная.

Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K003501]

1.Лактазная недостаточность.

2.Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании:

-жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула;

-данных анамнеза заболевания – ребѐнок с рождения получает адаптированную смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления;

-данных объективного осмотра – на фоне отсутствия признаков интоксикации отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее обследование – копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с лактозой, либо водородный тест.

Учитывая, что ребѐнок не наблюдается врачом-педиатром участковым с рождения

– показано обследование ребѐнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, осмотр врачом-неврологом, врачом-детским хирургом, врачомофтальмологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-педиатром участковым.

4. Учитывая, что ребѐнок находится на искусственном вскармливании следует назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент. Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую смесь. Если на полном объѐме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем еѐ на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри).

Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их готовят не на молоке, а на низкоили безлактозной смеси, которую получает ребѐнок. Не используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их вместе с назначением лактазы.

При невозможности кормить ребѐнка лечебной смесью допускается кормления адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной

271

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

недостаточности.

5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать фермент – лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1 капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл, данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо применять абсолютно в каждое кормление.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K003503]

1. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (далее - ГЗФАП). Недостаточность кровообращения (далее – НК) IIа степени.

РДС I тип, ДН III.

Недоношенность, 28 недель гестации.

2. Диагноз «ГЗФАП» установлен на основании данных осмотра: при аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систоло-диастолический шум слева от грудины, срока гестации 28 недель, данных Эхо-КГ: значительный лево-правый сброс крови через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга кровообращения.

Недостаточность кровообращения II a степени установлена на основании клинических данных: признаки застоя по малому кругу кровообращения – наличие хрипов в лѐгких.

Диагноз «РДС I тип» установлен на основании срока гестации (28 недель), что говорит о дефиците эндогенного сурфактанта у данного новорождѐнного.

Установление III степени дыхательной недостаточности основано на клинической картине: тахипноэ (ЧД - 75 в минуту), аускультативно: дыхание ослаблено, выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы и оценке по шкале Сильвермана 7 баллов, а также данных КОС: смешанный декомпенсированный ацидоз.

Диагноз «недоношенность» установлен по данным о сроке гестации – 28 недель.

3.Декомпенсированный смешанный ацидоз: pH смещѐн в кислотную сторону, гипоксемия, гипоксемия, дефицит оснований.

4.Назначить инфузионную терапию, но ограничить объѐм на 2/3 от физиологической потребности. Использование объѐмзамещающих растворов при ГЗ ФАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отѐка лѐгких.

5.Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы.

272

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Педеа – первая инъекция: 10 мг/кг; вторая и третья инъекции – 5 мг/кг.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K003506]

1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома.

2.Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость), симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор тканей и глазных яблок, заострѐнные черты лица, обложенный налѐтом язык, тахикардия (ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота; обильное мочеиспускание.

3.В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление, неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, РСО2, К, Na, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит. Проводится учѐт диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД, гликемия, рН крови, РСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.

Консультации врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-детского кардиолога по показаниям.

4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь, перевести ребѐнка на ВВЛ.

Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расчѐта объѐма вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации × масса тела (в кг), + физиологическая потребность на кг с учѐтом возраста. Данному пациенту необходимо ввести: (5×20) + (70×20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объѐма, в последующие 16 часов - оставшиеся 50%.

Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий. Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. При нормализации кислотноосновного состояния больной будет переведѐн на подкожное введение инсулина каждые 2-3 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребѐнок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную инсулинотерапию.

5. В дальнейшем больной нуждается в пожизненной заместительной инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме с постоянной коррекцией дозы инсулина, с соблюдением диетотерапии, проведением самоконтроля, регулированием физической

273

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

активности, плановыми госпитализациями 1-2 раза в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K003999]

1. В ОАК: анемия, средней степени тяжести, гипохромная, норморегенераторная, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

ВБАК: гиперальфаглобулинемия, повышение уровня СРБ, снижение сывороточного железа.

Вкопрограмме признаки гемоколита.

При ФКС - гиперемия и отечность слизистой прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, множественные кровоизлияния, линейные язвы на слизистой сигмовидной и прямой кишки, контактная кровоточивость.

Гистологическая картина - лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, криптогенные абсцессы.

2. Неспецифический язвенный колит. Проктосигмоидит. Активная фаза. Активность II степени. Среднетяжелая форма. Хроническое течение.

Признаки активности: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гиперальфаглобулинемия, повышение уровня СРБ, выраженность гемоколита.

3. Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки. Этиология НЯК и патогенез до конца не известны.

В настоящее время рассматриваются следующие причины: генетическая предрасположенность, использование НПВС в течение длительного времени, пищевая аллергия, иммунологические нарушения и аутоиммунизация.

4. Стол 4, Режим 1-Б.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месалазин 50 мг/кг массы в сутки 2 раза per os +1 раз в свечах per rectum 2 месяца, затем в поддерживающей дозе длительно.

Преднизолон внутривенно струйно 1,5 мг/кг массы в 2 приема 7 дней, затем преднизолон 1 мг/кг per os 1 раз в день утром 3 недели с последующей постепенной отменой.

Метронидазол 20 мг/кг в сутки 2 приема 7 дней.

Пробиотики.

Препараты железа – феррум–лек внутримышечно 50 мг в сутки.

5. Токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, профузное кровотечение, стриктуры, малигнизация, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 295 [K004000]

274

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

1.Хронический панкреатит (ХП), средней тяжести, рецидивирующее течение, период обострения. Желчнокаменная болезнь (камень в желчном пузыре). 2 стадия.

2.Диагноз «хронический панкреатит» поставлен на основании жалоб на боль в животе, постоянную тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, появившихся после погрешности в диете, данных анамнеза (пациентка отмечает подобные жалобы в течение 1,5 лет), данных объективного осмотра (обложенность языка густым белым налетом, умеренное вздутие живота в верхних отделах, болезненность в эпигастральной области, в зоне Шоффара, в точках Дежардена и Мейо-Робсона, умеренную болезненность в области желчного пузыря), изменение характера стула (стул разжиженный, обильный, сероватого цвета), данных лабораторного обследования: повышение уровня амилазы в крови.

Креаторея и стеаторея 1 типа, снижение панкреатической эластазы кала, изменение поджелудочной железы по данным УЗИ.

Диагноз «желчнокаменная болезнь, 2 стадия» поставлен в связи с обнаружением гиперэхогенного образования в желчном пузыре, отсутствие приступов желчной колики в анамнезе, отсутствие признаков холецистита при УЗ-исследовании.

3. По этиологии первичный хронический панкреатит может быть метаболическим, алиментарным, идиопатическим, наследственным.

Чаще хронический панкреатит вторичный и развивается у детей с заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, реже - с патологией кишечника, аномалиями развития поджелудочной железы, травмами живота.

Имеют значение инфекционные факторы: бактериально-вирусные инфекции (гепатит, энтеровирусная, цитомегаловирусная, герпетическая, микоплазменная инфекции, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, сальмонеллѐз, сепсис и др.) и гельминтозы (описторхоз. стронгилоидоз, лямблиоз и др.).

Наиболее вероятная причина заболевания у данной пациентки – ЖКБ.

4. Создание функционального покоя для поджелудочной железы и ингибирование панкреатической секреции: режим 1Б, диета - голод (1 сутки), смеси для энтерального питания «Пептомен» с постепенным введением продуктов из рациона 5-П, щелочное питье; препараты, подавляющие желудочную секрецию, - ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Эзомепразол), регуляторные пептиды – Октреотид - 2-3 раза в сутки, внутривенно или подкожно.

Панкреатические ферменты (Креон в индивидуально подобранной дозе).

Купирование болевого синдрома – спазмолитики (Платифиллин), ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.

Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение 10% раствора глюкозы, Гордокс 10000 ед/кг массы в сутки.

Литолитическая терапия - Урсосан 15мг/кг массы длительно.

275

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

5. С заместительной целью, так как у пациента имеют место симптомы внешнесекреторной панкреатической недостаточности, подтверждением которой является снижение панкреатической эластазы кала, достаточность дозы панкреатических ферментов определяется отсутствием стеатореи 1 типа.

Критерием отмены является отсутствие клинических и лабораторных признаков панкреатической недостаточности при отмене ферментов.

Ферменты принимаются во время каждого приема пищи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 296 [K004003]

1.Долженствующий рост у данного ребѐнка с учѐтом недоношенности составляет 51 см, масса 3900 г, фактический рост 52 см, масса 4250 г, физическое развитие ребѐнка соответствует возрасту.

2.Первичный синдром мальабсорбции: дисахаридазная (лактазная) недостаточность. Период выраженных клинических проявлений.

3.Диагноз «лактазная недостаточность» установлен на основании жалоб больного на неустойчивый стул, беспокойство, боли в животе, метеоризм, появившиеся после приѐма в пищу лактозосодержащего продукта, данных анамнеза (недоношенность, хорошее самочувствие ребѐнка на безлактозном питании, непереносимость молока матерью ребѐнка).

Данные осмотра: вздутие живота, отсутствие симптомов интоксикации, характер стула, жидкий, жѐлтый, водянистый, без патологических примесей, пенистый с кислым запахом, данных лабораторного обследования (рН кала 4,5, отсутствие признаков воспаления в крови и копрограмме, повышенная экскреция углеводов с калом, плоская гликемическая кривая при нагрузке лактозой).

Диагноз «первичная лактазная недостаточность» , поставлен на основании генетического анамнеза (мать ребѐнка не переносит молоко), однако для уточнения первичности лактазной недостаточности показано генетическое обследование.

4. Вскармливание ребѐнка безлактозной смесью (НАН безлактозный по 125 мл через 3,5 часа), возможно сочетание безлактозной смеси с лактозосодержащей.

В 4,5 и 5,5 месяцев ввести прикормы, не содержащие молока. У детей второго полугодия возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно - творога (отмытого от сыворотки), сливочного масла, 3-суточного кефира или детских йогуртов (с 8 месяцев).

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. После 6

276