Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

(ребѐнок болен 10 дней), объективных данных (наличие гнойного содержимого из обеих половин носа при высмаркивании, резкое затруднение носового дыхания, наличие при фарингоскопии по задней стенке глотки гнойного отделяемого, болезненность при пальпации и перкуссии в области проекции верхнечелюстных пазух).

3.Пациенту рекомендовано: консультация врача-оториноларинголога для уточнения диагноза и согласования терапии; общий анализ крови для уточнения характера воспаления; УЗИ околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух; по показаниям рентгенография околоносовых пазух или компьютерная томография околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух, их стенок и структур полости носа.

4.Антибиотики: макролиды. Выбор препарата из этой группы основан на информации о чувствительности основных возбудителей острого гнойного синусита и отсутствии перекрѐстной аллергии препаратов группы макролидов и группы пенициллинов, на которые имеется аллергия у ребѐнка. Солевые растворы (стандартизированные) в полость носа в качестве элиминационной терапии. Мукорегуляторы для улучшения дренажной функции. Топические деконгестанты в качестве разгрузочной терапии.

5.Острый ринит, аллергический ринит, инородное тело полости носа, аденоидит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K001043]

1.Острый гнойный средний отит справа. Гипертрофия аденоидов 3 ст.

2.Диагноз «острый гнойный средний отит справа» установлен на основании жалоб больного на боль в правом ухе, выделения из правого уха гнойного характера, данных анамнеза (ребѐнок болен 2 день. После переохлаждения появилась резкая боль в правом ухе, температура тела повысилась до 38,0°С, утром появилось гноетечение из правого уха. Год назад был эпизод острого среднего отита (без гноетечения)); объективных данных (температура тела 37,4°С, пальпация козелка справа болезненная, пальпация и перкуссия заушной области безболезненная, гноетечение из правого уха). Диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлена на основании объективных данных (носовое дыхание затруднено, ребѐнок дышит через рот, определяется гнусавость голоса, анамнестических данных (диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлен врачом-оториноларингологом

в3 года).

3.Консультация врача-оториноларинголога для уточнения диагноза и согласования

терапии.

Общий анализ крови.

Бак. посев отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам для определения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам, что необходимо для выбора рациональной антибактериальной терапии.

4. Антибактериальная терапия: аминопенициллины, пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на эмпирических

31

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

знаниях основных возбудителей острого гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам.

Местно: антибактериальные препараты ушные капли. Выбор препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей острого гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам и возможности назначения этого лекарственного средства при перфорации барабанной перепонки у детей без возрастных ограничений.

Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для снятия болевого синдрома и при гипертермии.

5. Врачу-педиатру участковому следует наблюдать пациента совместно с врачомоториноларингологом, необходимо проводить отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной перепонки), через месяц направить ребѐнка на плановую аденотомию для восстановления носового дыхания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K001044]

1.Паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний). Подчелюстной лимфаденит слева. Хронический тонзиллит.

2.Диагноз «паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний)» установлен на основании:

жалоб больной (повышение температуры тела 38,0–39,0°С, боль в горле слева, усиливающуюся при глотании, боль отдаѐт в левое ухо, усиление образования слюны);

анамнеза (больна 7 день);

объективных данных (тризм жевательной мускулатуры, при фарингоскопии определяется гиперемия глотки, асимметрия глотки за счѐт выбухания передней нѐбной дужки и мягкого нѐба слева, гиперемия и увеличение левой нѐбной миндалины).

Диагноз «подчелюстной лимфаденит» слева установлен на основании объективных данных (пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы слева).

Диагноз «хронический тонзиллит» установлен на основании анамнестических данных: в течение трѐх лет у ребѐнка были частые ангины, 3-4 раза в год.

3.Консультация врача-оториноларинголога для подтверждения диагноза и определения тактики лечения пациента. Мазок из глотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам необходим для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. Общий анализ крови для определения характера воспаления. Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы.

4.Необходима срочная госпитализация в оториноларингологическое детское отделение для проведения хирургического пособия (вскрытие паратонзиллярного

абсцесса); Назначение антибиотиков – препараты выбора: аминопенициллины,

32

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибиотикам.

Топические антибактериальные препараты: антисептические растворы для полоскания (Бензидамин, Фуразидин калия, Кетопрофен лизина, Нитрофурал). Выбор препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяются для снятия болевого синдрома и при гипертермии. Через 1 месяц после купирования острого воспалительного процесса в глотке показана плановая тонзиллэктомия.

5. Паратонзиллит, заглоточный абсцесс, ангина, дифтерия глотки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K001045]

1.Эпиглоттит. Стеноз гортани (стадия субкомпенсации).

2.Диагноз «эпиглоттит» установлен на основании:

жалоб (боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднѐнное дыхание);

анамнестических данных (внезапное начало заболевания, температура тела фебрильная до 40°С, через 2 часа присоединилось затруднение дыхания);

объективных данных (состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела 38,8°С, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, отмечается слюнотечение, голос приглушѐнный, лѐгкий кашель, болезненная пальпация остова гортани, дыхание затруднено, инспираторная одышка; при фарингоскопии – умеренная гиперемия задней стенки глотки, виден ярко гиперемированный увеличенный в размерах, инфильтрированный надгортанник).

Диагноз «стеноз гортани» (стадия субкомпенсации) установлен на основании:

жалоб на затруднѐнное дыхание;

объективных данных (кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, дыхание затруднено, инспираторная одышка, частота дыхания 40 в 1 минуту, определяется втяжением над- и подключичных ямок, межрѐберных промежутков, частота сердечных сокращений – 140 в 1 минуту, АД 100/60 мм рт.ст.).

3.Наиболее частым возбудителем эпиглоттита является гемофильная палочка типа

–Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Реже причиной болезни бывают бетагемолитические стрептококки групп А, В и С (Streptococcus pyogenes), пневмококки

(Streptococcus pneumoniae), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), псевдомоны, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Mycobacterium, а также вирусы простого герпеса (1 типа) и парагриппа. У пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза заболевание вызывается чаще всего грибами вида кандида (Candida albicans).

33

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

4.Госпитализация больного в стационар. Медикаментозное лечение следует начинать только после восстановления проходимости дыхательных путей, а также в отсутствие признаков затруднения дыхания или при их слабой выраженности (стеноз гортани 1-2 стадии). Антибиотики до идентификации инфекционного агента назначаются эмпирически. При выборе противомикробного препарата следует учитывать весь спектр возможных микроорганизмов. Однако предпочтение следует отдавать антимикробным средствам, наиболее эффективным против гемофильной палочки типа b. Препаратами выбора для терапии эпиглоттита считаются цефалоспорины, бетта-лактамы, макролиды.

5.Необходима вакцинация против гемофильной инфекции. Прививка от гемофильной инфекции в настоящее время считается надѐжным и безопасным средством профилактики заболевания. Вакцинации от гемофильной инфекции подлежат дети от 3 месяцев до 5 лет, дети старше 5 лет в вакцинации не нуждаются, т.к. обладают достаточно стойким иммунитетом. В России прививка проводится вакцинами: Акт-Хиб (Франция), Хиберикс (Англия).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K001046]

1.Двухсторонняя фолликулярная ангина.

2.Диагноз «двухсторонняя фолликулярная ангина» установлен на основании:

жалоб больного (повышение температуры тела 39,0 °С, боль в горле, усиливающуюся при глотании);

анамнеза (острое начало);

объективных данных (при фарингоскопии определяется гиперемия глотки, гиперемия и увеличение нѐбных миндалин с наложением в виде фолликулов).

3. Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии.

Общий анализ крови для определения характера воспаления.

Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы.

4. Назначение антибиотиков – препараты выбора: аминопенициллины, пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибиотикам.Топические антибактериальные препараты: антисептические растворы для полоскания (Бензидамин, Фуразидин калия, Кетопрофен лизина, Нитрофурал). Выбор препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяются для снятия болевого синдрома и при гипертермии.

34