Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001456

1.Острый тонзиллофарингит, средне-тяжѐлая форма. Вероятнее всего, имеет место бактериальная (стрептококковая) этиология заболевания, так как возраст мальчика 6 лет, отсутствуют яркие катаральные симптомы, отмечается фебрильная лихорадка, несмотря на дачу жаропонижающих средств, выявлена яркая гиперемия слизистых зева, отмечается острая боль в горле, налѐты на миндалинах.

2.Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Госпитализации требуют дети в тяжѐлом состоянии, требующие инфузионной терапии ввиду отказа от еды и жидкости; дети первого года жизни; дети с тяжѐлыми сопутствующими соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Кроме того, госпитализируются дети, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях, в случае невозможности организовать уход и лечение в домашних условиях, дети из многодетных семей.

3.Клинический анализ крови в остром периоде позволяет выявить воспалительные изменения, в том числе, указывающие на бактериальную инфекцию.

Пациенту требуется обследование в экспресс-тесте на БГСА для решения вопроса о назначении антибактериального препарата, так как в отношении вирусных тонзиллитов антибактериальная терапия не эффективна.

4.Наличие в анамнезе аллергической реакции на Амоксициллин определяет показания к стартовому лечению данного больного цефалоспоринами I-II поколения (Цефалексин 50-70 мг/кг/сутки) или Цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрѐстной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки. Длительность лечения 10 дней.

5.Нормализация температуры тела, общего самочувствия, отсутствие налѐтов

взеве. Перед выпиской ребѐнку необходимо сделать исследование общего анализа периферической крови, общего анализа мочи и, по показаниям, ЭКГ, для исключения возможных осложнений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001457

1.Эпиглоттит. ДН II. Диагноз поставлен на основании типичных симптомов: острое начало, высокая температура тела и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, слюнотечение, открытый рот, быстрое развитие стридора, отсутствие эффекта от ингаляционной терапии.

2.Эпиглоттит необходимо дифференцировать с:

вирусным крупом;

бактериальным трахеитом;

инородным телом гортани;

абсцессом глотки;

увулитом;

ангионевротическим отѐком;

дифтерийным (истинный) крупом (развивается медленнее, на фоне интоксикации);

некоторыми хроническими болезнями гортани (врождѐнный стридор,

57

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы) затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза.

Наиболее часто эпиглоттит приходится дифференцировать с крупом.

3.Больной эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке, ему оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии, так как имеется опасность асфиксии.

4.Необходимо вызвать реанимационную бригаду.

Ввести жаропонижающие препараты.

Ввести антибактериальный препарат внутривенно.

Осмотр ротоглотки ребѐнка с подозрением на эпиглоттит проводится в полной готовности к интубации или коникотомии в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии.

Необходимо проведение мониторинга пульсоксиметрии для контроля над сатурацией.

Запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство. 5. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости,

поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам

– Парацетамолу и Ибупрофену.

Учитывая тяжесть состояния ребѐнка и отсутствие эффекта от Ибупрофена, показано парентеральное введение жаропонижающих средств: введение внутривенно медленно раствора Парацетамола из расчѐта разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг.

При отсутствии раствора Парацетамола возможно внутримышечное введение 50% раствора Метамизола натрия из расчѐта 0,1 мл на год жизни и 2% раствора Папаверина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001458

1.Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лѐгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.

Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счѐт лихорадки и тахипноэ, снижения объѐма потребляемой жидкости из-за отказа ребѐнка пить вследствие дыхательной недостаточности (ребѐнок отказывается пить, снижен диурез).

2.Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (≥ 4 человек), грудное вскармливание ≤ 2 месяцев.

Факторы риска развития тяжѐлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени.

3.Ребѐнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжести

58

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

состояния и развития тяжѐлой ДН II (уровень SaO2 92%).

4.Обструктивный бронхит;

бронхиальная астма; пневмония;

врождѐнные пороки развития бронхолѐгочной системы; аспирация инородного тела; аспирационная пневмония;

врождѐнные пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью.

5.Нормализация функции внешнего дыхания.

При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация.

Туалет носа с отсасыванием слизи.

Кислород увлажнѐнный рекомендуется при SаО2 ≤ 92-94%.

Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии.

Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001459

1.Внебольничная пневмония, правосторонняя, средней степени тяжести ДН0.

2.Диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита, слабость, головную и мышечную боль, cухой кашель; анамнеза заболевания (заболела остро, фебрильная температура сохраняется в течение 3 дней); анамнеза жизни (ребѐнок с момента начала посещения ДОУ часто болеет ОРИ), против пневмококковой инфекции не привита; на основании физикальных данных (бледность кожного покрова, повышенная температура тела, ЧД:ЧСС = 1:4, ассиметричность объективных данных: справа в нижних отделах отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы.

3.Госпитализация не показана, так как нет клинических (признаки осложнений), социальных (благополучная семья) и эпидемиологических (ребѐнок живет в семье) показаний. Для окончательной постановки диагноза необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Клинический анализ крови.

4.Препаратом выбора для этиотропной терапии являются антибиотики из группы: защищѐнные пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), цефалоспорины 1-2 поколения, так как внебольничная пневмония у ребѐнка 4 лет, как правило, обусловлена пневмококком и ребѐнок два месяца назад уже получал антибиотик – Флемоксин солютаб (Амоксициллин). Тяжесть состояния не требует парантерального введения антибиотика, поэтому можно назначить формы выпуска для перорального приѐма (суспензия, диспергируемые таблетки).

59

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

Так как у ребѐнка нет факторов риска резистентности пневмококка к пенициллину, то необходимо выбрать дозу 40-50 мг/кг/сут (по Амоксициллину) внутрь в три приѐма. Препарат отменяется после трѐх дней нормальной температуры тела, но не ранее 7 дней от начала приѐма.

5. Результаты рентгенологического обследования соответствуют клиническим данным, характерным для правосторонней внебольничной пневмонии средней степени тяжести (инфильтрация в S6 правого лѐгкого), в клиническом анализе крови лейкоцитоз с преобладанием гранулоцитов, умеренно ускоренная СОЭ).

Диагноз окончательный «внебольничная пневмония правосторонняя, средней степени тяжести (S6 сегмент)».

При нормализации температуры тела, улучшении самочувствия, купирования дыхательных расстройств и завершения курса антибактериальной терапии повторного рентгенологического обследования и исследования показателей периферической крови не требуется.

После перенесѐнной острой пневмонии 4-летний ребѐнок должен наблюдаться врачом-педиатром в течение первых 12 мес. 1 раз в 3 месяца, лабораторные анализы, осмотр ЛОР-врачом и стоматологом - 1 раз в 6 месяцев. Затем в течение еще 4 лет активный осмотр 1 раз в 6 месяцев и по показаниям. Общеоздоровительные мероприятия. Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции через месяц после перенесѐнного заболевания. Неспецифическая профилактика респираторных инфекций.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001460

1.Диагноз «острый назофарингит, среднетяжѐлая форма». Вакцинальный период вакцинации против гриппа.

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации. В семье есть случай заболевания взрослого (отец) респираторной инфекцией.

Данное заболевание не связано с вакцинацией против гриппа, имеет место вакцинация против гриппа на фоне инкубационного периода острого назофарнгита.

2.Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Клиническими показаниями для госпитализации являются осложнения, которые у данного пациента отсутствуют.

3.Пациенту не требуется дополнительное обследование, так как отсутствуют клинические признаки бактериальной инфекции, требующие проведения общего анализа периферической крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии.

4.Лечение острого назофарингита средней степени тяжести включает режимные моменты, этиотропную и симптоматическую терапию.

В квартире необходимо поддерживать температуру не более 21 °С, обеспечить достаточную влажность воздуха (увлажнители), что обеспечивает снижение сухости слизистых оболочек и предотвращение возможности достаточного образования и выведения мокроты.

Мать с первого дня болезни применяет для лечения ребѐнка Виферон (интерферон-

60