Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

кровообращения.

Фаза субкомпенсации, СН II А выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое), сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врача-отоларинголога.

3.Пациенту рекомендовано:

проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине;

УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД);

консультация врача-кардиохирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребѐнка, во время выезда специалистов.

4.Ребѐнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение.

Режим Iб (постельный).

Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД.

Контроль АД 2 раза в день.

Каптоприл 0,3 мг/кг × 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приѐм по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД).

Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН). Левокарнитин 30% - 15 кап. × 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия). Пантогам – по 0,125 × 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат).

5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства.

Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными.

Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита. Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком

(постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приѐм поливитаминов с микроэлементами 1 месяц.

ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врачаиммунолога.

Осмотр врача-кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003439

1.Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнѐнная.

2.У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин.

3.Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приѐма - 2–3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

209

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

4.Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины».

Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует.

5.Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром СтивенсаДжонсона, анафилактический шок, макулопапулѐзная сыпь, зуд, крапивница, отѐк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью);

со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит);

со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции);

со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз);

прочие (затруднѐнное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003445

1.Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести.

2.Субфебрильная температура – это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену.

3.Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен).

Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов.

210

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

4.Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня.

Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней.

5.Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Аспириновая астма.

Отѐки.

Гемолиз эритроцитов. Лейкопения, агранулоцитоз. Геморрагический синдром. Ретинопатии и кератопатии. Аллергические реакции. Синдром Рейе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003461

1.Отравление лекарственным веществом (Парацетамол). Токсический гепатит. ОРВИ (острый ринофарингит).

2.I стадия – начальная (лѐгкая степень) - развивается в первые 2-4-12-24 часа с момента приѐма токсической дозы препарата, симптомы интоксикации могут полностью отсутствовать. Чаще появляются боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость. В большинстве случаев интоксикация дальше не развивается, и наступает выздоровление.

II стадия - цитолитического гепатита (средней степени тяжести) - развивается через 24-48 часов после приѐма препарата. Усиливаются боли в животе (диффузные или локализованные в правом подреберье), нарастают тошнота, рвота, появляются признаки энцефалопатии, двусторонняя люмбалгия. Желтуха может отсутствовать или быть умеренной. Обнаруживается повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, билирубина, удлинение протромбинового времени, креатининемия, гиперфосфатурия, протеинурия, олигоурия. Во многих случаях проявления данной стадии отравления не прогрессируют, и возможно восстановление функции поврежденных органов.

III стадия – печѐночной недостаточности (тяжѐлой степени тяжести) – с 3-6-х суток

смомента отравления развиваются отчѐтливые признаки печѐночной и печѐночнопочечной недостаточности. Выявляется повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, достигающее максимума (в 20 и больше раз от нормы, до 10000 МЕ) на третьи сутки. Повышение активности АлАТ часто оказывается более значительным, чем повышение активности АсАТ. Умеренная гипербилирубинемия с увеличением обеих фракций. Гиперхолестеринемия. Умеренные проявления холестатического синдрома (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы). Печѐночная и почечная недостаточность. Быстрый смертельный исход (4-18 сутки). Описаны молниеносные (фульминантные) формы токсического поражения печени, требующие решения вопроса о

211

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

трансплантации органа. При благополучном исходе - нормализация функции печени через одну-две-три недели после отравления.

3.1. Экстренная госпитализация.

2.Усиление естественной детоксикации. В первые шесть часов с момента приѐма препарата – зондовое промывание желудка. Энтеросорбент (уголь активированный, Этеросорбент СКН, Полифепан и др.) за 30-40 мин до начала пероральной антидотной терапии. Вводят до 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-150 мл воды. Солевое слабительное.

3.Специфическая терапия. В мировой и отечественной практике в качестве средства антидотной терапии используется N-ацетилцистеин. Лечение Ацетилцистеином показано во всех случаях приѐма Парацетамола в дозе от 100 мг/кг у детей.

Пероральный приѐм (при отсутствии рвоты или лекарственных форм для

внутривенного введения). Может вводиться через интрагастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку.

При пероральном способе введения рекомендуется продолжение специфической терапии в течение 72 часов, при внутривенном введении – 20-21 часа.

4. Синдромальная (симптоматическая) терапия. Лечение печѐночной недостаточности - лечение почечной недостаточности - лечение сердечнососудистой недостаточности.

4.Оптимальная разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса ребѐнка. Повторить приѐм препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов

-не больше 4-5 раз в сутки, суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При ректальном введении всасывание Працетамола не такое активное и полное, как при приѐме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило,

не 10-15, а 20-25 мг/кг.

5.Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003463

1.Пневмония.

В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35–40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L.рneumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте.

2.ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×109/л) и повышение

СОЭ).

Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации

лѐгочной ткани).

Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грам-положительный, грам-отрицательный).

Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на

212