Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

данных осмотра (втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа на вдохе в покое, инспираторная одышка).

4.Вызвать бригаду СМП для госпитализации ребѐнка. Влажные паровые

ингаляции.

Ингаляционные глюкокортикостероиды через небулайзер (например суспензии Будесонида) с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1,0 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в течение 5-8 минут однократно. Через 15 минут оцениваются симптомы стеноза.

Вымыть лицо ребѐнку и прополоскать рот.

5.1. Щадящий голосовой режим.

2.Обильное, дробное, тѐплое питье.

3.Термически, химически, механически щадящая пища.

4.При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторные ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер.

5.Антибактериальная терапия не эффективна и не показана.

6.Симптоматическая терапия (деконгестанты в нос, орошение зева растворами антисептиков).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002766

1.Фурункул крыла носа в стадии инфильтрации.

2.Рожистое воспаление, абсцесс перегородки носа, карбункул.

3.Диагноз «фурункул крыла носа» установлен на основании:

-данных анамнеза (ребѐнок часто руками травмирует слизистую носа),

-жалоб (покраснение и припухлости крыла носа),

-данных объективного обследования (правое крыло носа гиперемировано, отѐчно, на внутренней поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия, резкая болезненность при дотрагивании пуговчатым зондом).

Стадия процесса установлена на основании данных осмотра (на внутренней

поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия).

4.ОАК, ОАМ, консультация врача-отоларинголога, глюкоза крови, мазок из носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

5.1. Мазевая повязка на область фурункула с антибактериальной мазью.

2.При абсцедировании – вскрытие и дренирование.

3.Антибактериальная терапия.

4.Динамическое наблюдение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002767

1.Острый ринит. Острый средний отит справа, катаральная стадия.

2.Острый наружный отит, фурункул слухового прохода, экссудативный средний отит.

3.Диагноз «острый ринит» установлен на основании:

-анамнеза (болеет 3 сутки, заболел после переохлаждения), жалоб (насморк),

-осмотра (гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое в

122

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

общих носовых ходах).

Диагноз острого среднего отита установлен на основании:

-жалоб (боль в ухе, снижение слуха),

-данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет).

Катаральная стадия установлена на основании данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет).

4.1. Сосудосуживающие препараты в нос.

2.Интраназальные антисептики/антибиотики.

3.Местная обезболивающая терапия (Опакс, Отинум).

4.Жаропонижающие препараты (по показаниям).

5.1. Вакцинация от пневмококковой и гемофильной инфекции, как основных возбудителей острых средних отитов у детей.

2.Закаливающие процедуры для профилактики острых респираторных инфекций.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002768

1.Аллергический ринит, интермиттирующая форма. Лѐгкая степень тяжести.

2.Острый ринит, эозинофильный ринит, вазомоторный ринит, вирусный

ринит.

3.Диагноз «аллергический ринит» установлен на основании:

-анамнеза (обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными, кратковременное улучшение на фоне сосудосуживающий капель),

-жалоб (приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него),

-осмотра (передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки, после введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, набухлость слизистой оболочки уменьшилась),

-лабораторного обследования (эозинофилия 10% в ОАК и 15% в риноцитограмме). Интермиттирующая форма установлена на основании того, что данные жалобы

наблюдаются менее 4 дней в неделю и менее 4 недель в год.

Степень тяжести установлена на основании того, что нет нарушения состояния пациента.

4.1. Исключить контакт с животными.

2.Интраназальные глюкокортикостероиды.

3.Антигистаминные препараты 2 поколения.

4.Барьерная профилактика (Назаваль, Аквамарис сенс, Превалин).

5.1. Общий и специфический IgE.

2.Кожные скарификационные пробы.

123

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

3. Консультация врача аллерголога-иммуноглога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002769

1.Лакунарная ангина.

2.Дифтерия глотки, ангина Симановского-Венсана, скарлатина, заглоточный

абсцесс.

3.Диагноз установлен на основании:

-жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры),

-данных осмотра (выраженные явления интоксикации (температура 39,8 °С), гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, не распространяющимися на нѐбные дужки, налѐты легко снимаются шпателем, регионарный лимфаденит).

4.1. Постельный режим на период лихорадки.

2.Обильное, дробное, тѐплое питьѐ.

3.Механически, химически, термически щадящая диета.

4.Антибактериальная терапия (эмпирически препаратами выбора являются защищѐнные пенициллины) на 10 дней.

5.Антигистаминные препараты.

6.Местные антисептические/антибактериальные препараты (орошение

зева).

7.Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С.

5.1. Мазок из зева ни носа на коринебактерии дифтерии.

2.Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

3.ОАК, ОАМ, контроль 2 раза в месяц ОАК, ОАМ в течение месяца, ЭКГ по показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002798

1.Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.

2.Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на

основании:

жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;

анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);

клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии);

признаков полицитемии в общем анализе крови.

3.Пациенту рекомендовано:

- консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);

- ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков

124

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;

-рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;

-ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.

4.1. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.

2.Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).

3.Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его

выхода.

4.Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).

5.1. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.

2.Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

3.Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.

4.Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).

5.При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.

6.При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.

Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002799

1.Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.

2.Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.

Данные клинического обследования:

- множественные стигмы дизэмбриогенеза; - признаки гипотрофии;

- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II

бст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;

- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.

3.Пациенту рекомендовано:

-консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);

-ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки

125

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);

-рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;

-ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).

4.Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).

При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.

До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.

5.Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002800

1.Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).

3.Пациенту рекомендовано:

консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);

ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения);

рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лѐгких);

126