Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

-посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;

-пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;

-консультация детского врача-хирурга – для определения показаний к плевральной пункции;

-биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.

4.Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м), или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.

5.В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.

Показаниями для госпитализации при пневмониях являются: - возраст ребѐнка младше 6 месяцев; - наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;

- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии; - наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой,

дыхательной, нервной и эндокринной систем.

Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002813

1.Хронический гастродуоденит, период обострения.

2.Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании:

-жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение;

-данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота.

Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года.

3.Рекомендуется:

-общий анализ крови для исключения анемии;

-общий анализ мочи для исключения патологии почек;

-биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы;

-копрограмма + кал на яйца глистов;

-анализ кала на скрытую кровь;

- УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени,

131

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

желчевыводящих путей, поджелудочной железы; - ФЭГДС;

4.Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты висмута.

5.Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной

иосенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели.

Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторнокурортных условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002814

1.Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

2.Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

- жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;

- данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;

- результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.

3.Рекомендуется:

-общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном

пузыре); -общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);

-биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);

-копрограмма (оценка пищеварения);

-УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);

4.Холекинетики, холеретики.

5.Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002815

1.Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая.

2.Диагноз пневмония в нижней доле слева, внебольничная поставлен на

основании:

- данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;

132

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

-осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);

-синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);

-респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);

-бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).

Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;

рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;

ЭКГ.

4.Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.

Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.

Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.

5. Муколитические препараты. Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5° С.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003008

1.Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД – 40 мг/кг).

2.Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.

Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).

3.При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.

4.Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат,

133

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%. 5. Метамизол натрия может быть использован как резервный

жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003010

1.При данной патологии полимикробная этиология, наряду с В- гемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости (стафилококки и анаэробы).

2.Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры:

Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или

Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата.

Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней.

3.В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в.

Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной.

Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин, Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами.

Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД.

4.С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м.

5.Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции.Для предупреждения их развития рекомендуется:

1.Длительность курса не более 10 дней.

2.Расчѐт дозы на вес тела.

3.Не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами.

4.Контроль функции почек и органа слуха.

5.Повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003011

134

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка.

2.Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут.

3.При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на ИЗАП: Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму.

В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации - Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов.

4.Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин.

Жаропонижающие препараты не показаны.

5.При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003012

1.Антибактериальная терапия в данной ситуации необходима, т.к. в данном случае имеет место острое бактериальное воспаление, о чем свидетельствуют местные изменения и данные гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз).

2.В данной ситуации наиболее предпочтительна группа ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Данная группа характеризуется широким спектром действия, бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры, которые могут играть причинно значимую роль в развитии пахового лимфаденита.

3.В данной ситуации наиболее предпочтителен пероральный приѐм антибиотика: Амоксициллин/Клавуланат в СД 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) либо Ампициллин/Сульбактам в СД – 25-50 мг/кг.

Длительность курса 7 дней.

4.При развитии аллергической реакции на пенициллины можно использовать цефалоспорины 2-4 генерации, так как риск перекрѐстной аллергии составляет всего 4%, и она максимальна только у цефалоспоринов 1 поколения.

В данной ситуации более показан цефалоспорин 2 поколения – Цефуроксим в СД 20 мг/кг перорально в 2 приѐма (широкий спектр действия).

5.При непереносимости цефалоспоринов можно использовать комбинацию Линкомицина внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приѐма + Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в/м в один приѐм.

135