Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

неонатальном периоде.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003388

1.Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Избыток массы 2 степени. Нормосомия.

2.Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов.

Оценка физического развития произведена с учѐтом возраста ребѐнка и показателей роста и массы тела.

3.Для подтверждения железодефицитной анемии и дифференциальной диагностики с другими видами анемий пациенту необходимо провести:

1.Клинический анализ крови, с определением числа ретикулоцитов, эритрометрических индексов (МСV, МСН, МСНС), морфологии эритроцитов.

2.Биохимический анализ крови: сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической

кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа.

3.Общий анализ мочи, копрограмма.

4.Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.

5.УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.

4.Организовать для ребѐнка правильный режим дня: ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 1-1,5 ч, профилактический массаж и гимнастика.

Провести коррекцию диеты: исключить цельное молоко, количество кисломолочных напитков не более 200 мл, включить продукты, содержащие железо и другие микроэлементы: мясные продукты, творог, желток, фрукты, овощи.

Препараты железа перорально из расчѐта 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 приѐма на 4 недели, с последующим контролем гематологических показателей через 10-14 дней.

5.Продолжить терапию препаратами железа в прежней дозе еще в течение 2 недель, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу (0,5 от лечебной – 2,5 мг/кг в сутки) еще в течение 4 недель, продолжить диетотерапию и динамическое наблюдение с контролем гематологических показателей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003389

1.Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжѐлой степени. Олигоанурия. Сепсис?

2.Диагноз «гемолитико-уремический синдром», типичная форма выставлен на основании развития у ребѐнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отѐчность голеней передней брюшной стенки, возможно, отѐк головного мозга как причина судорожного синдрома);

204

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

гемолитической анемии тяжѐлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гипербилирубинемия за счѐт непрямой фракции, увеличение селезѐнки); тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической микроангиопатии с органом-мишенью – почки.

3.1. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови. Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов подтверждает диагноз «гемолитико-уремического синдрома» как проявление тромботической микроангиопатии.

2.Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная) характера гемолитической анемии.

3.Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. Coli.

4.Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели КЩС необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза, развитие которого также характерно при остром повреждении почек.

5.Консультация врача-невропатолога, врача-офтальмолога (глазное дно). Необходимы для исключения отѐка головного мозга, геморрагических осложнений (учитывая эпизод судорожного синдрома).

6.Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, тромбоцитопении), почечная недостаточность.

7.УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии.

4.1. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребѐнка, метод выбора – перитонеальный диализ.

2.Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ.

3.Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Дозировка с учѐтом почечной недостаточности.

5.Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление, формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21 суток).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003391

синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита.

205

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

2.Диагноз «острый гломерулонефрит» с нефритическим синдромом выставлен на основании острого развития у ребѐнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесѐнной ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отѐки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии.

3.Для определения этиологической роли β-гемолитического стрептококка группы А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО.

Коагулограмма – для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии. Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A,

M, G, ЦИК, C3C4- компоненты комплемента). Анализ на суточную протеинурию.

УЗИ почек и мочевого пузыря.

4.Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций:

Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) – учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ;

Анализ мочи по Зимницкому – учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле.

Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез – предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи.

Канальцевая реабсорбция – результат прогнозировать не представляется возможным.

Таким образом, предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения.

5. Режим – постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжѐлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют.

Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

Антибактериальная терапия (группа пенициллинов).

Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы

АПФ.

При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов.

206

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003398

1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжѐлая,

ДН-II.

2.Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щѐк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии.

3.В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем – крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания.

4.Β-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе

–90 мг/кг в сутки.

5.Курс лечения неосложнѐнной пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003399

1.Острый обструктивный бронхит, ДН-II.

2.Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощѐнной наследственностью по аллергозаболеваниям.

3.Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта – повторить, если вновь нет эффекта – опять повторить + ингаляция с Пульмикортом.

При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене). Кислородотерапия.

Вибрационный массаж.

4.При подозрении на инородное тело.

5.Прогноз благоприятный, но учитывая отягощѐнную наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребѐнка.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003401

1.Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжѐлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных – появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.

2.В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия.

3.Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости

207

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.

4.Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов – Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально.

Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс). Кислородотерапия.

Муколитики.

5.Нет, так как у пациента тяжѐлая пневмония.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003432

1.ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СНIIА.

Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.

2.Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен

на основании жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость);

отягощѐнного анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией);

анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели – появление вышеупомянутых жалоб);

данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы – верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется);

результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коартакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие);

результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краѐв рѐбер; результатов осмотра врача-окулиста: ангиопатия сетчатки).

Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге

208