• 
  мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под- желудочной железы по Кохеру, привратниковой части же- лудка и тела железы до границ резекции;
  
• 
  удаление в одном блоке головки и части тела поджелудоч- ной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой час- ти желудка;
  
• 
  наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, остав- шейся частью желудка и тощей кишкой;
  
• 
  наложение межкишечного анастомоза.
  

Эта операция является травматической и сложной. Предусматривает ре-зекцию до 2/3 желудка, холецистэктомию, удаление дистального отдела об-щего желчного протока, головки поджелудочной железы с пересечением ее по левому краю верхней брыжеечной вены и всей 12-перстной кишки с на-чальным отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов.
После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культей поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным протоком (холедо-хоеюноанастомоз) и желудком (гастроеюноанастомоз).

117. 
     Операции спленэктомия и резекция селезенки.
     

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигант­ская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. 
   Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
   
2. 
   Верхняя средникам лапаротомия.
   
3. 
   Т-образный или угловой доступ.
   
4. 
   Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
   

Этапы операции:

• 
  Мобилизация селезёнки:
  
  • 
    пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
    
  • 
    поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки се- лезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селе- зёнки во избежание повреждения хвоста поджелудоч- ной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
    
  • 
    удаление селезёнки;
    
  • 
    перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
    
  • 
    контроль на гемостаз.
    

---

С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеноч- ной ткани, например, в карман большого сальника.

При небольших резаных ранах и ограниченных поврежде- ниях селезенки возможны органосохраняющие операции: нало- жение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезен- ки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операции выполняются сравнительно редко.
Условия:

1. 
   Изолированная перевязка артерии и вены.
   
2. 
   Первоначально перевязывается артерия.
   
3. 
   Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
   
4. 
   Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне же­лудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
   

Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства.

118. 
     Топографическая анатомия поясничной области.
     

Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – под- вздошный гребень; латерально – задняя подмышечная линия; медиально – линия, проведенная по остистым отросткам по- звонков.

Послойная топография

Кожа толстая, малоподвижная.

Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах обра- зует пояснично-ягодичный жировой слой.

Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубо- кий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живо- та. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота.

Второй мышечный слой образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней ко- сой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей по- звоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространст- во называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз по- перечной мышцы живота.

---

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

Третий мышечный слой - квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, поперечной мыш- цей живота.

Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

119. 
     Топографическая анатомия забрюшинного пространства.
     

Забрюшинное пространство – находится между парие- тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы: вверху – место перехода заднего листка парие- тальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и погра- ничная линия таза.

Фасции забрюшинного пространства:

1. 
   Внутрибрюшная фасция ().
   
2. 
   Забрюшинная фасция () начинается от места перехода брюшины с боковой на заднюю стенку живота, направляется латерально и де-лится на предпочечную () и започечную () фасции.
   

3. 
   F. Toldti —располагается только на протяжении восходящей и нис-ходящей ободочных кишок.
   

Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. 
   Забрюшинное клетчаточное пространство расположено между ВНУТРИБРЮШНОЙ и ЗАБРЮШИННОЙ ФАСЦИЕЙ.
   
2. 
   Сообщается:
   
3. 
   - снизу с позадипрямокишечным пространством;
   
4. 
   - сверху с поддиафрагмальным пространством;
   
5. 
   - латерально с предбрюшинным пространством.
   

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода ее с боковой на заднюю стенку живота (от забрюшинной фасции), у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранеф-ральную клетчатку.Медиально прикрепляется к фасциальному футляруаорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нис-ходящей ободочных кишок. Вверху она достигает корня брыжейки попереч-ной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжей-ки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых ка-налов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в ре-зультате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с присте-ночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей и нисходящей ободочными кишками, разделяя эти образования.

---

• 
  забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелу-дочная железа и 12-перстная кишка.
  

120. 
     Топография почек и мочеточников.
     

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой;

сзади почка прилежит к поясничной части диа- фрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви по- чечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ло- же, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого помогают фиксировать связки, (печеноч- но-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно- почечная).

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на пе­реднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, моче­точник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосу­ды к нижнему полюсу.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

---

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в об- ласти ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводя- щим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю по- лую вену, далее – в грудной проток.
Мочеточники

проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника рас- полагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей обо- дочной кишки.

В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каж- дый мочеточник имеет три сужения:

• 
  место перехода лоханки в мочеточник;
  
• 
  место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;
  
• 
  над местом прободения стенки мочевого пузыря.
  

Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от по- чечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточ- никовой клетчатке.

Венозный отток происходит по системам почечной и внут- ренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лим- фоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрока- вальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.

121. 
     Кровеносные сосуды, вегетативные нервные узлы и сплетения забрюшинного пространства
     

Брюшная часть аорты начинается от аортального отвер- стия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (би- фуркация аорты).

спереди – поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки тонкой

кишки; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоуз- лы.

---

Смотрите также файлы

• Задание Прочитайте и письменно переведите письменно текст, задайте к нему 10 вопросов. Перевод.doc

• Иностранный язык левченко В. В. Кандидатский экзамен по английскому языку.pptx

• Практическая работа 1 Задание пп Ситуация Вид инвентаризации.doc

• Математика пні бойынша кнтізбеліктаырыпты жоспар.docx

• Решение по предоставленному описанию. В качестве второго для интеграции можно использовать Postman.docx