Файл: zadachi_nevrologia (1).docx

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе правой средней мозговой артерии.

Задача 33. Больной 64 лет доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии. По рассказу родственников более 20 лет страдает гипертонической болезнью. Накануне жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Утром, встав с постели, внезапно потерял сознание, упал. Имела мес­то рвота. При осмотре сознание отсутствует. Кожные покровы лица, груди, конечностей гиперемированы. АД—220/100. Пульс 96 ударов в мин., напряжен. Дыхание Чейн-Стокса. Голова и глазные яблоки повернуты влево. Рот полуоткрыт. Ригидность затылочных мышц. С обеих сторон симптом Кернига. Зрачки расширены. Корнеальные рефлексы не вызываются. Сглажена правая носогубная складка. Правая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные рефлексы отсутствуют. На уколы не реагирует. Справа вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона ЭХО-ЭГ — дислокация срединных структур мозга слева направо на 5 мм. Люмбальная пункция: давление ликвора 180 мм вод ст., ликвор интенсивно окрашен кровью. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности шарообразной формы в левой теменно-височной области, смещение срединных структур слева направо на 10 мм.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в системе левой средней мозговой артерии.

Задача 34. Больной 50 лет обратился с жалобами на внезапно возникшие слабость и онемение в правых конечностях, затруднение речи, головокружение. Страдает гипертонической болезнью 8 лет. Накануне случившегося имела место стрессовая ситуация.

Объективно: АД—170/90. Менингеальных симптомов нет. Сглажена правая носогубная складка. Ангиопатия сетчатки. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Сила в правой руке снижена до 3 баллов. Анизорефлексия с преобладанием сухожильных рефлексов справа. Симптом Бабинского справа. Легкая правосторонняя гемигипестезия. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. ЭЭГ — явления диффузной дизритмии без очаговых изменений. Через 5 часов после назначения спазмолитических и гипотензивных препаратов неврологическая симптоматика регрессировала.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Преходящее нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии.

Задача 35. Больной 36 лет получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Потерял сознание на непродолжительное время. Возник паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая затем сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника оказался крупнооскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4-го и 5-го шейных позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу. Через две недели после ранения произведена ламинэктомия 4-го—5-го шейных позвонков. После операции стали восстанавливаться движения, преимущественно правой руки и ноги. Наметилось улучшение функции тазовых органов. На задней поверхности шеи виден послеоперационный рубец — от края волос до остистого отростка первого грудного позвонка. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Синдром Клод-Бернара-Горнера слева. Движения головы ограничены в стороны. Атрофия мышц пред­плечий обеих рук. Атрофия ладонных и межкостных мышц правой кисти — «когтистая лапа»; менее выражена атрофия ладонных мышц левой кисти. Пальцы левой кисти сомкнуты в кулак. Объем активных движений в локтевых и плечевых суставах обеих рук незначительно ограничен. Тонус сгибателей и разгибателей плеч и предплечий понижен, мышечная сила уменьшена.

Объем активных движений ног резко ограничен, особенно в дистальных суставах. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Болевая и температурная чувствительность снижена в пределах сегментов С 5—Д 1, с Д 3 та же чувствительность снижена по проводниковому типу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибрационная чувствительность стоп до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и колен­ных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Жуковского с обеих сторон. Рефлекс Мари-Фуа-Бехтерева слева. Брюшные, подошвенные, кремастерные рефлексы отсутствуют. В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация, при пробе по Квеккенштедту давление жидкости не изменяется.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Позвоночно-спинномозговая травма. Травматическое повреждение дужек 4-го и 5-го шейных позвонков. Контузия и компрессия шейного отдела спинного мозга.

Задача 36. Больной 28 лет месяц тому назад получил огнестрельное ранение в верхнюю треть левого предплечья. На двадцатый день принят в клинику нервных болезней с жалобами па ограничение движений в левом лучезапястном суставе и пальцах кисти, на жгучую боль в области ладони. Боль уменьшается при обертывании кисти влажным полотенцем. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено. Движения в левых плечевом и локтевом суставах не ограничены. Сгибание левой кисти ограничено, с трудом отводит кисть в лучевую сторону. Ограничение сгибания средних и концевых фаланг 1-го, 2-го, 3-го и отчасти 4-го пальцев. Тугоподвижность в межфаланговых и пястнофаланговых суставах этих же пальцев. Большой палец с трудом противопоставляет другим. При попытке сжать кулак, сгибание большого, указательного и частично среднего пальцев ограничено.

В области тенара выраженная атрофия. Ладонь плоская. Гиперпатия по лучевой стороне ладонной поверхности кисти первых трех пальцев и части 4-го, а также на тыле концевых и средних фаланг этих пальцев. Мышечно-суставное чувство в пальцах левой кисти не нарушено. Нарушений рефлексов нет. Кожа 1-го—4-го пальцев левой кисти и ладони истончена, блестящая с багровым оттенком. Кожные складки на пальцах сглажены. Тыльная поверхность левой кисти холодная, отечная, влажная. Ногти тусклые, ломкие, имеется поперечная исчерченность их. Пульс лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения. При любом прикосновении к больному усиливается боль в ладони левой кисти. Резкие звуки, свет, эмоции усиливают эту жгучую боль. При посту­кивании по предплечью в области рубца появляется боль в кисти.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Травматическое повреждение левого срединного нерва в ре­зультате огнестрельного ранения верхней трети предплечья, каузалгия.

Задача 37. Больной 28 лет получил слепое осколочное ранение поясничного отдела позвоночника. Ощутил сильную боль в области промежности, полового члена и в правой ноге, парализовались обе ноги, появилась задержка мочи.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется перелом дужки пятого поясничного позвонка, в области остистого отростка проецируется осколок. На второй день после ранения произведена ламинэктомия 4-го и 5-го поясничного позвонков, удален осколок. После операции осталась тупая, ноющая боль в правой ноге, появилось недержание мочи.

Через три месяца после ранения, следующие объективные данные: ходит на костылях, правая стопа свисает. Активные движения в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы резко ограничены, в остальных суставах ног совершаются в полном объеме. Сила ног понижена, преимущественно в дистальных сегментах правой ноги. Тонус мышц ног равномерно снижен. Диффузная атрофия мышц правой голени и, в меньшей степени, правого бедра. Болевая и температурная чувствительность снижена справа со второго поясничного по второй крестцовый сегменты, а с третьего крестцового по пятый крестцовый сегменты отсутствует с обеих сторон. Путает направление движений пальцев правой ноги. Левый коленный рефлекс ослаблен, правый коленный рефлекс и оба ахилловых рефлекса отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Кремастер-рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов нет. Симптома Кернига нет. Правая стопа холодная, бледная. Ногти тусклые. Паралитическое недержание мочи. Запоры.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Травматическое повреждение корешков конского хвоста в результате слепого осколочного ранения поясничного отдела позвоночника.

Задача 38. Мужчина 40 лет доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался несколько оглушенным и не помнил, при каких обстоятельствах получил травму. Очаговой органической патологии нервной системы при осмотре не обнаружено. На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги.

Объективно: больной заторможен, но на вопросы отвечает правильно. При перкуссии черепа определяется болезненность справа в лобно-теменной области. Острота зрения 1,0. На глазном дне вены расширены, границы сосков зрительных нервов слегка стушеваны. Правый зрачок значительно шире левого. Реакция зрачков на свет сохранена, на аккомодацию отчетливая. Левая носогубная складка сглажена, опущен левый угол рта. Движения рук и ног не ограничены. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Понижение мышечно-суставного чувства в пальцах левой руки, дискриминационного, двумерно-пространственного и чувства локализации слева на лице, руке, ноге и туловище. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов выше слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 52.

На рентгенограмме черепа видна трещина в правой лобной кости. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового желудочка, смещение срединных структур справа налево на 12 мм.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой справа.

Задача 39. Больной 32 лет получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Потерял сознание на несколько часов. В момент осмотра речь понимает, приказания выполняет и говорит правильно. Обоняние не нарушено. Глазное дно нормальное. Зрачки равны, реакция на свет отчетливая. Движения глаз не ограничены. Чувствительность кожи лица не нарушена, корнеальные рефлексы живые. Опущен левый угол рта. Глотание не нарушено. Язык высовывает по средней линии. Активные движения во всех сегментах рук и ног сохранены. Сила левой руки и ноги снижена. Мышечный тонус слегка повышен в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Коленные и ахилловы рефлексы живые, слева выше. Брюшные и левый подошвенный рефлексы отсутствуют. Симптом Бабинского слева.

Произведена трепанация и удален осколок из мозгового вещества правой лобной доли. Постепенно сила и мышечный тонус в левых конечностях нормализовались. Походка стала обычной. Рефлекторные нарушения остались, но симптом Бабинского вызвать не удается.

Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинаются с тонической судороги левого угла рта, затем судорога захватывает всю половину лица, переходит на левую руку и левую ногу. За тонической судорогой появляются клонические. Продолжительность приступа 2—3 мин. Сознание не теряет. Изредка судороги переходят на правую половину лица, правые конечности, и больной теряет сознание. В межприпадочном периоде, кроме анизорефлексии (слева сухожильные рефлексы выше, чем справа, понижение главных брюшных и подошвенных рефлексов), очаговых симптомов не выявлено. Припадки бывают один раз в месяц. На рентге­нограмме черепа дефект правой лобной кости 3х4 см. На ЭЭГ в межприпадочном периоде высокоамплитудные пикообразные разряды в виде групповых и одиночных волн, учащающиеся при гипервентиляции.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ  Отдаленный  период травматической болезни головного мозга. Травматическая эпилепсия.

Задача 40. Больной 32 лет, слесарь. Попал в автомобильную катастрофу. В результате травмы правая рука повисла, как плеть. Через несколько дней появились движения в пальцах и лучезапястном суставе. В неврологическое отделение принят через шесть недель после травмы.

Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Резкое ограничение активного отведения и вращения правого плеча кнаружи. Сгибание предплечья совершенно невозможно, разгибание слегка удается. Предплечье пронировано.  Правая лопатка отстает от туловища. Атрофия правых дельтовидной, двуглавой, трехглавой, большой грудной и лопаточных мышц. Тонус мышц понижен. Понижение болевой чувствительности в виде полосы по наружному краю надплечья, плеча и предплечья, что соответствует корешковой иннервации С 5 — С 6. Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы отсутствуют. Других нарушений движений, чувствительности и рефлексов не выявлено.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Травматический верхний плечевой плексит. Паралич Эрба-Дюшенна.

Задача 41. Больной 34-х лет. Получил слепое осколочное ранение черепа в правой теменной области парасагитально. После ранения возникло ограничение активных движений левой руки и ноги. На этапах эвакуации трепанация черепа с удалением костных осколков, металлический осколок остался не удаленным. Через шесть месяцев движения восстановились. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, изредка беспокоила головная боль. Затем головная боль уси­лилась и стала постоянной. Появились приступы, начинающиеся с онемения левой стопы, с последующими клоническими судорогами стопы, ноги, левой руки и левой половины лица.