Файл: Ватутин.pdf

HLA-B27 антигеном могут заболеть анкилозирующим спондилитом).

148. Правильный ответ – г.

Наиболее характерный признак воспаления суставов – припухлость и местное повышение температуры над суставами. Пролиферативная дефигурация сустава (увеличение сустава за счет остеофитоза, а не из-за отечности) бывает при остеоартрозе. Другие признаки – крепитация, скованность движений и болевой синдром наблюдаются как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов.

149.Правильный ответ – д.

Вперечень малых диагностических критериев ревматизма Джонса (модификация и пересмотр 1992 г.) не входит кольцевидная (анулярная) эритема – розовокрасные пятна до 5-7см в диаметре кольцевидной (реже звездчатой) формы, бледнеющие при надавливании, без зуда и уплотнения кожи. Локализация эритемы – грудь, спина, живот, конечности. Обычно она спонтанно исчезает и редко рецидивирует.

Анулярная эритема входит в перечень пяти больших критериев ревматизма Джонса (помимо нее к ним относятся кардит, полиартрит, хорея и подкожные узелки).

150.Правильный ответ – д.

Хотя геморрагическая сыпь довольно часто наблюдается

при инфекционном эндокардите (связана с микротромбозом и васкулитом), тем не менее, она не входит в перечень 5 признаков, характерных для достоверного диагноза заболевания:

1.Лихорадка.

2.Шум в сердце.

3.Эмболии.

4.Бактериемия.

5.Вегетации.

Отсутствие вегетаций (выявляется эхокардиографически) делают диагноз инфекционного эндокардита вероятным, а вдобавок и бактериемии (определяют методом посева крови) – возможным.

151. Правильный ответ – д.

Несмотря на то, что проба с колхицином является достаточно специфичным тестом в диагностике подагры (колхицин оказывает хороший и быстрый терапевтический эффект при остром приступе подагры), она не вошла в перечень четырех римских критериев этого заболевания. Дело в том, что колхицин эффективен не только при подагрическом артирте, но и при других формах острого артрита (саркоидозном, псевдоподагрическом), что уменьшает специфичность этой пробы.

152.Правильный ответ – в.

Кгруппе базисных (модифицирующих течение ревматоидного артрита) препаратов из перечисленных относят метотрексат, остальные – к стероидным (глюкокортикоиды) и нестероидным (индометацин, ибупрофен, вольтарен) противовоспалительным препаратам. Если противовоспалительные препараты оказывают при ревматоидном артрите быстрый эффект, то отчетливое лечебное действие базисных средств (к ним также относят сульфасалазин, аминохолины, циклофосфан, соли золота и др.) наступает медленно (как правило, спустя несколько месяцев), но он значительно более стоек.

Следует помнить, что эти препараты (как и другие) могут оказывать побочные действия. К примеру, прием метотрек- сата сопряжен с опасностью изъязвления слизистых, цитопе- нии, диспепсии, гепатофиброза и интерстициальной пневмонии. Аминохинолины могут также вызывать диспепсию и пораже-

ние глаз.

153. Правильный ответ – а.

Подагрические тофусы (осумкованные скопления кристаллов уратов) могут располагаться в любом месте (единственный орган, в котором не описан случай локализации подагриче-

ских тофусов, пожалуй, легкие), но наиболее “ излюбленные” места их размещения (что хорошо выявляется при осмотре или пальпации) – это ушные раковины и околосуставные ткани.

Тофусы являются признаком хронической подагры и развиваются в среднем через 10-12 лет от момента первой атаки заболевания.

154. Правильный ответ – г.

Сочетание артрита и нефролитиаза характерно для подагры – заболевания, основой которого является нарушение пуринового обмена, повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложение уратов в суставах, околосуставных тканях, других органах и системах, в том числе, почках.

Помимо образования уратных камней, при подагре нередко развивается подагрическая нефропатия, обусловленная кортикальными микротофусами и нефротическим действием гиперурикемии (одна из причин почечной недостаточности).

155. Правильный ответ – в.

Для остеоартрита (остеоартроза) – дегенеративного заболевания с повреждением суставного хряща и прилежащей костной ткани – не характерным рентгенологическим признаком является околосуставной остеопороз. Остальные перечисленные симптомы относятся к типичным рентгенологическим признакам этого заболевания.

Из-за исчезновения хряща развивается сужение межсуставной щели. В субхондральной зоне часто определяется остеосклероз, а в районе межсуставной щели остеофиты – костные наросты на поверхности кости. В результате переноса механической нагрузки с хряща на кость, на ее суставных поверхностях часто возникают субхондральные кисты – еще один рентгенологический признак остеоартрита.

156. Правильный ответ – д.

Вероятнее всего это болезнь (васкулит) ШейнлейнГеноха, для которого характерна пальпируемая геморрагическая сыпь, поражение суставов, кишечника и почек. В большинстве случаев этот системный васкулит мелких сосудов индуцируется стрептококковой инфекцией, а его проявления спонтанно проходят в течение нескольких дней (недель). При гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросса наблюдаются изменения в легких, при узелковом полиартериите поражаются крупные сосуды, а кожные проявления характеризуются ишемией. Всего этого нет у пациента. Критерии Джонса позволяют исключить у него ревматизм.

157. Правильный ответ – д.

Так как у пациентки имеются признаки синдрома периар- трита-дерматита (мигрирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит и дерматит с везикулопустулезными высыпаниями) есть основание подозревать бактериальную (гонококковую) этиологию заболевания и для его подтверждения необходимы исследования органов таза и микроскопии отделяемого из цервикального канала. Исследования синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Другие исследования (определение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, ферментов стрептококков) вряд ли стоит проводить, так как у пациентки отсутствует клиника ревматоидного артрита, системной красной волчанки и ревматизма.

158. Правильный ответ – г.

Так как у пациентки заподозрена бактериальная (гонококковая) этиология поражения суставов, еще до получения результатов бактериологического исследования необходимо проводить терапию антибиотиками. Это связано с тем, что для бактериальных артритов характерна быстрая деструкция суставов и здесь очень важно не упустить время. Кортикостероиды в дан-

161. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

Согласно современным представлениям (в частности, по мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации) мероприятия по сердечно– легочной реанимации делят на основные и специализированные. К основным реанимационным мероприятиям относят:

-обеспечение проходимости дыхательных путей;

-искусственная вентиляция легких;

-непрямой массаж сердца.

В случае необходимости, например, при внезапной остановке кровообращения, они должны выполняться каждым врачом в любых условиях (одновременно с началом их выполнения следует вызвать реанимационную бригаду).

Остальные реанимационные мероприятия (в данном случае – электрическая дефибрилляция, кардиостимуляция, введение адреналина, атропина) относят к специализированным, так как они требуют наличия специального оборудования (например, кардиовертера - дефибриллятора, электрокардиостимулятора) и определенных лекарственных средств.

162. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – В.

Наиболее оптимальной частотой непрямого (закрытого) массажа сердца больного с остановкой кровообращения считается 80-100 в мин-1. При этом ладонь одной руки укладывают на нижнюю половину грудины, ладонь второй – на тыльную поверхность первой. В момент массажа грудная клетка взрослого реанимируемого вдавливается на 3,5-5 см., плечи реаниматолога должны находится непосредственно под ладонями, руки в локтях не сгибаются, длительность надавливания и последующая пауза должны быть примерно одинаковы. При правильном массаже на сонных артериях больного появляется пульс, суживаются зрачки, а систолическое артериальное давление повышается до 60-80 мм рт. ст.

Следует сказать, что в последнее время за рубежом разработаны ряд новых методов закрытого массажа сердца (к примеру, метод «высокочастотной компрессии», при котором частота массажа превышает 120 в мин-1), однако они еще не вышли за рамки экспериментальных.

Необходимо также помнить, что пациент, которому делают непрямой массаж сердца, должен находиться на жесткой по- стели в положении лежа на спине.

163. Правильный ответ – б.

Если реаниматолог один, то частота искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больного с остановкой кровообращения должна быть около 10-12 в мин. Частота ИВЛ всегда увязывается с темпом непрямого массажа сердца: в данной ситуации после каждых 15 массирующих движений должно быть 2 полных выдоха «рот в рот» (соотношение 15:2). Если же реаниматоров двое, то отношение частоты надавливания на грудную клетку к темпу ИВЛ составляет 5:1 (т.е. после каждых 5 массирующих движений следует одно дыхательное).

Техника ИВЛ: вдыхают, нос реанимируемого зажимают, и медленно (за 1,5 – 2 с) выдыхают в его рот (через салфетку, маску, защитную пленку и т.д.) и далее продолжают непрямой массаж сердца.

Следует помнить о возможности (хотя и минимальной) пере-

дачи при ИВЛ «рот в рот» вируса гепатита, иммунодефицита, простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других инфекций, что делает необходимым широкое использование реаниматорами перчаток, масок, дыхательных мешков и т.д.

164. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – А.

«Новая» аритмия, возникшая при лечении фибрилляции предсердий новокаинамидом, носит название полиморфной (пируэтной) желудочковой тахикардии. Ее наиболее частые причины – удлинение интервала QT (врожденное или приобретенное), аритмогенное действие антиаритмических препаратов (особенно Іа и ІІІ класса), трициклических антидепрессантов, производных фенотиазина, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).

Средство выбора в лечении пируэтной желудочковой тахикардии – сульфат магния (2 г –10 мл 20% раствора вводят в/в струйно в течение 1 минуты), если эффекта нет, то спустя 5-15 мин введение той же дозы повторяют – струйно или в виде инфузии по 50 мг/мин в течение 2 часов. В дальнейшем для про-

филактики на протяжении 1 – 2 суток проводят непрерывную инфузию сульфата магния со скоростью 2 –10 мг/мин.

Менее эффективен при лечении пируэтной желудочковой тахикардии лидокаин и изопреналин.

165.Правильный ответ – а.

При гипогликемической коме, возникшей вне стационара,

или при отсутствии венозного доступа, вместо в/в введения глюкозы, больному можно в/м или подкожно ввести 1 мг глюка- гона (гормона, образуемого поджелудочной железой). Препа- рат усиливает процессы глюконеогенеза в печени и быстро по- вышает концентрацию глюкозы в крови.

Следует помнить, что при его введении может наблюдаться рво-

та, но она быстро проходит, так как глюкагон быстро распадается в организме (период полураспада – 3-6 мин.).

После больному следует принять глюкозу внутрь.

Больной сахарным диабетом, предрасположенный к тяжелым гипогликемиям, должен всегда иметь при себе глюкагон и стерильный шприц, а его близкие должны быть готовы сделать ему инъекцию глюкагона при необходимости.

166. Правильный ответ – б.

Появление ацетона в выдыхаемом воздухе характерно для диабетической гипергликемической комы (более точное название этой комы – кетоацидотическая). Это связано с резкой активизацией липолиза, с мобилизацией свободных жирных кислот из депо жировой ткани из-за недостатка инсулина и повышенного содержания катехоламинов в крови, возникающего при этой коме. В результате неадекватного липолиза в организме образуется избыток кетоновых тел (таких как ацетоацетат, ß – гидроксибутират и, естественно ацетон) и развивается ацидоз (ионы водорода кетоновых тел соединяются с буфером – бикарбонатом). Повышению уровня кетоновых тел при диабетическом кетоацидозе способствует и высокий уровень гормона поджелудочной железы глюкагона, который увеличивает содержание в печени карнитина (что активизирует образование кетонов) и уменьшает содержание в ней ингибитора окисления