Файл: Ватутин.pdf

жирных кислот малонил – коэнзим А (что препятствует их разрушению). Наряду с кетозом и ацидозом, эта кома сопровождается гипергликемией, гиповолемией, дегидратацией и гипокалиемией, что следует иметь в виду при оказании помощи больному.

167. Правильный ответ – а.

Указанная клиническая картина, и в первую очередь мер-

цательная тахисистолия характерна для тиреотоксической комы – терминального проявления тиреотоксического криза. Последний часто возникает у лиц с нераспознанным тирео- токсикозом после провоцирующего воздействия интеркуррент- ных заболеваний, травм, операций, родов.

При этом внезапно обостряются проявления тиреоток- сикоза – резко повышается основной обмен, появляется (или нарастает) лихорадка, тахикардия, психомоторное возбужде- ние, нарушаются функции желудочно-кишечного тракта и т.д.

Патогенетическая терапия включает в себя использование пропилтиоурацила, йодистого калия, дексаметазона и пропра- нолола. Одновременно проводится симптоматическое лечение

– жаропонижающие, введение электролитов, глюкозы и т.д.

168. Правильный ответ – в.

Наряду с угнетением сознания, гипотонией, гипоглике- мией и гиповентиляцией при микседематозной (гипотиреоид- ной) коме, нередко наблюдается выраженная гипотермия. Это связано с тем, что при низком уровне тиреоидных гормо- нов уменьшается потребление кислорода тканями, снижается энергетический обмен и образование тепла. У больных с гипо- тиреозом отмечается сухость кожи, отечность лица, век и конечностей (отеки плотные, не оставляют ямок при надавли- вании), брадикардия, замедление и глубокие сухожильные реф- лексы, часто выявляется нормоцитарная анемия, плевральный и перикардиальный выпот. При подозрении на гипотиреоидную кому, следует максимально быстро определить сывороточную

концентрацию гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона.

Неотложная терапия – в/в введение 0,5 мг L-тироксина (при обязательном назначении суточной поддерживающей дозы) и гидрокортизона (в связи с возможной сопутствующей надпочечниковой недостаточностью).

169.Правильный ответ – д.

Убольного пароксизм желудочковой тахикардии, что хорошо видно на ЭКГ – правильный ритм с частотой 180 в мин-1, широкие комплексы QRS (≥ 0, 12), дискордантность сегмента ST и зубца Т комплексу QRS.

Использовать антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид) в данной ситуации нельзя - слишком низкое АД, АТФ при желудочковой тахикардии неэффективен, дигоксин (как и другой сердечный глизокид) может трансформировать такую тахикардию в фибрилляцию желудочков.

Средство выбора в данном случае – срочное проведение электрической кардиоверсии (дефибрилляции).

170.Правильный ответ – а.

Вданной ситуации необходимо как можно быстрее осуществить электрическую дефибрилляцию, так как причиной внезапной смерти больного является фибрилляция желудочков. Кардиоверсия и электрическая кардиостимуляция при фибрилляции желудочков неприемлема, строфантин противопоказан (тем более попасть иглой в вену при остановке кровообращения чрезвычайно трудно). Внутрисердечное введение адреналина возможно, но только в случае безуспешной электрической дефибрилляции. Если же поблизости нет дефибриллятора, то реанимацию больного следует начинать с прекардиального удара – резкого удара кулаком по нижней трети грудины (такой удар часто прекращает фибрилляцию желудочков). Если же удар неэффективен, а дефибриллятора еще нет, начинают закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (одновременно следует вызвать реанимационную бригаду).

171.Правильный ответ – а.

Больной с массивным легочным кровохарканьем до прибытия торакального хирурга должен находиться на строгом постельном режиме и лежать на «больном» боку (в данном случае на левом), что предотвращает попадание крови в непораженное легкое и смерть от аспирации (главной причины смерти таких больных).

Средство выбора в данной ситуации – срочная резекция кровоточащей части легкого.

172. Правильный ответ – в.

Несмотря на то, что функция головного мозга (самого чувствительного к тканевой аноксии органа) может восстановиться через 8-10 минут после остановки сердца, тем не менее предельный срок при котором возможна успешная реанимация таких больных, ограничен 4 минутами. Это связано с тем, что сердце после «запуска» еще в течение 4-5 минут не способно создать в артериальной системе давление необходимое для нормального мозгового кровоснабжения.

Если же с первых минут клинической смерти осуществляются эффективные мероприятия сердечно-легочной реанимации (устраняющей в первую очередь мозговую аноксию), то оживление больного с последующим полным восстановлением функции всех органов и систем (прежде всего - головного мозга) возможно не только через несколько минут, но и часов после остановки сердца

173. Правильный ответ – а.

Все препараты, перечисленные в тесте (адреналин, пред- низолон, антигистаминные средства – димедрол и фамотидин, солевые и плазмозамещающие растворы) применяются при вы- ведении больных из анафилактического шока, но терапию сле- дует начинать с адреналина. Это связано с эффективностью и быстротой действия препарата. При любом варианте анафи-

лаксии развивается патологическое повышение проницаемости капилляров, снижается тонус артериол, вен, падает АД, воз-

никает бронхиальная обструкция – и все это устраняет адре- налин. Причем его действие начинается очень быстро.

Адреналин (0,1% раствор 0,2-0,5 мл) вводят внутривенно, эндотрахеально или в место инъекции препарата, вызвавшего шок. При необходимости его введение повторяют каждые 10-20 минут.

174. Правильный ответ – г.

Нитроглицерин при купировании приступа стенокардии следует принимать сидя, так как в положении лежа увеличивается приток крови к сердцу (т.е. возрастает преднагрузка), что повышает потребность сердца в кислороде, которого в этот момент и так не хватает.

Следует помнить, что максимально высокая преднагрузка раз- вивается в положении на левом боку).

В положении стоя преднагрузка минимальна, но прием нитроглицерина в такой позе опасен – препарат снижает АД и у больного может развиться ишемия мозга и обморок со всеми вытекающими последствиями: падениями, травмами…

Так что наиболее оптимальной позой приема нитроглицерина считается положение сидя. В этой позе преднагрузка и угроза обморока минимальны.

175.Правильный ответ – д.

Вцелях дифференциальной диагностики предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, помимо данных клиники и ЭКГ, иногда используют аденозинтрифосфат (АТФ). Препарат, избирательно блокирует проведение в атриовентрикулярном узле и, при тахиаритмиях, в основе которых лежит механизм re-entry с циркуляцией волны возбуждения в этом узле, он почти в 100% случаев восстанавливает синусовый ритм. На желудочковую тахикардию он не действует, при предсердной он может лишь кратковременно (на несколько секунд) замедлить частоту желудочкового ритма.

Помимо избирательности, АТФ начинает действовать очень быстро (буквально «на игле») и имеет очень короткий (не более 10 с) период полувыведения (если возникают осложнения при его введении, то они длятся недолго – несколько секунд или

минут). АТФ вводят струйно, внутривенно. Начальная доза 10 мг, если эффекта нет, с интервалами в 1-2 минуты вводят 20 мг и 30 мг при постоянном ЭКГ– контроле или наблюдении пульса. Если при введении АТФ восстанавливается синусовый ритм, то аритмия была атриовентрикулярной. Если в момент введения препарата частота желудочкового ритма на несколько секунд замедляется, а затем вновь становится исходной, то эта аритмия предсердная. Если же частота желудочкового ритма (пульса) при введении АТФ не меняется и тахиаритмия сохраняется, то это характерный признак желудочковой тахикардии.

176. Правильный ответ – а.

Этим препаратом, вероятнее всего, является неселективный ß- адреноблокатор - пропранолол, одним из побочных эффектов которого является бронхоспазм (в связи с этим препараты этой группы нельзя назначать больным бронхиальной астмой). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) также может провоцировать астматические приступы, но только у больных с так называемой «аспириновой астмой», которая имеет соответствующую клинику.

177. Правильный ответ – д.

Воздействие на сердце мощным разрядом электрической энергии, синхронизированным с кардиоциклом (электрическая кардиоверсия), используется при лечении наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии (фибрилляция и трепетание предсердий). При экстрасистолии, асистолии и фибрилляции желудочков метод не применяется: при экстрасистолии он не эффективен, а при асистолии и фибрилляции желудочков его просто невозможно использовать (нельзя синхронизировать и нанести разряд).

Аппараты для кардиоверсии (кардиовертеры - дефибрилляторы) способны накапливать электрический разряд большой мощности и наносить его в заданную

желудочка и напряжения стенки аорты. Это достигается двумя препаратами – нитропруссидом натрия и ß- адреноблокатором (пропранололом, метопрололом и др.). При нормальном АД проводится монотерапия ß- адреноблокатором. Естественно, антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики и сердечные гликозиды таким больным противопоказаны.

181. Правильный ответ – а.

Все пациенты, имеющие боль имеют право на ее устранение. Но в данном случае боль следует устранить как можно быстрее, так как у пациента уже есть признаки болевого шока (тахикардия, гипотония). Не следует откладывать проведение обезболивающей терапии, опасаясь что анальгезия замаскирует клинические проявления заболевания и затруднит его диагностику. Для устранения боли используют ненаркотические и наркотические анальгетики. При этом следует помнить, что наркоманы, пытаясь получить бесплатную инъекцию наркотического вещества, могут симулировать боль. Как правило, они имеют обширные знания об обезболивающих препаратах, манипулируют специальной терминологией, могут льстить, убеждать и контролировать беседу. В таких случаях пациентам следует непринужденно рекомендовать прием ненаркотических анальгетиков.

182. Правильный ответ – б.

Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии (реанимацию) и взят под мониторное ЭКГ-наблюдение. Основная причина смерти при электротравме – остановка сердца. Наиболее опасными являются первые часы (сутки) после поражения электричеством, когда у пострадавшего вследствие повреждения сердца имеется высокая вероятность возникновения жизнеопасных нарушений ритма и проводимости. В период пребывания в отделении интенсив-

ной терапии пострадавший должен быть осмотрен кардиологом, комбустиологом, невропатологом (возможно поражение ЦНС), окулистом (возможно повреждение глаз), отоларингологом (возможен разрыв барабанной перепонки) и при необходимости другими специалистами.

183.Правильный ответ – б.

Взависимости от величины дозы острого радиационного облучения развивается острая лучевая реакция или острая лучевая болезнь различной степени тяжести. Так, острая лучевая реакция возникает при получении небольшой дозы (0,5-1 Гр) ионизирующего облучения. При воздействии более высоких доз развивается лучевая

тяжелая (≥ 6 Гр). Учитывая, что пострадавший при взрыве реактора получил дозу облучения в 1,5 Гр – это будет причиной острой лучевой болезни I ст. (легкой).

184. Правильный ответ – г.

Три препарата из перечисленных (верапамил, пропранолол и дигоксин) при передозировке вызывают сходные симптомы – гипотонию, брадикардию, нарушение психики, но нарушения цветового зрения - появление желто-зеленых галлюцинаций, присуще токсическому эффекту дигоксина.

Специфическое лечение интоксикации включает назначение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител, связывающих циркулирующие в крови сердечные гликозиды, коррекцию уровня калия крови, введение атропина (при брадикардии) или сернокислой магнезии (для снижения возбудимости миокарда).

185. Правильный ответ – д.

Намерение дежурного врача госпитализировать больного совершенно правильное. Госпитализацию