Файл: Gospit_terap_Modul_1_Kardiologia.pdf

Профилактика. Профилактика СН заключается в своевременном выявлении и лечении основного заболевания. Кроме того, длительное (2-3 года и более) назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и АРА (инспры) больным, перенесшим ИМ, предупреждает развитие у них СН.

В связи с тем, что ряд факторов (инфекция, анемия, аритмии, стресс, невыполнение врачебных рекомендаций) ухудшают течение СН, необходимо предпринимать своевременные меры по их устранению.

Острая сердечная недостаточность

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких (ОЛ) – это проявление острой (или быстрой декомпенсации хронической) левосторонней (левожелудочковой, левопредсердной) СН с высоким давлением в левых камерах сердца, легочных венах и капиллярах, застоем в малом круге кровообращения, транссудацией плазмы в интерстиций и альвеолы легких, её вспениванием циркулирующим воздухом, резким ухудшением оксигенации крови и тяжелой гипоксемией.

Наиболее частыми причинами кардиогенного ОЛ являются: ИБС, клапанные пороки сердца, миокардиты, АГ и тахиаритмии.

ОЛ развивается быстро и проявляется одышкой, удушьем, клокочущим дыханием, откашливанием пенистой мокроты, страхом смерти и психомоторным возбуждением больного. При этом в легких аускультативно определяются влажные хрипы, а рентгенологически – гомогенное симметричное затемнение центральных зон в виде «крыльев бабочки» или двусторонние тяжи разной протяженности и интенсивности.

В связи с драматизмом клинических проявлений лечебные действия врача при ОЛ должны быть максимально быстрыми и грамотными. Они включают следующие меры:

1.Больного переводят в положение сидя (это уменьшает преднагрузку), начинают терапию кислородом (снижает гипоксемию).

2.Под язык дают таблетку нитроглицерина (это уменьшает не только пред-, но и постнагрузку, улучшает коронарный кровоток). При необходимости прием нитроглицерина повторяют каждые 5-10 мин либо (если систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст.) переходят на его внутривенную инфузию (вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат или нитропруссид натрия).

3.Внутривенно вводят 40-160 мг фуросемида (при ОЛ на фоне изолированной диастолической СН или клапанных стенозов мочегонные и периферические вазодилататоры применяют осторожно и при строгом контроле!).

4.Внутривенно вводят морфин (2-5 мг), снижающий тревогу и уменьшающий преднагрузку (вероятно, и постнагрузку). Вместо морфина возможно применение промедола (1,0 мл 1-2% раствора), комбинаций фентанила, дроперидола и димедрола.

5.При наличии у больного тахисистолической формы мерцательной аритмии внутривенно вводят сердечные гликозиды (дигоксин). Если же имеется брадикардия и бронхоспазм, возможно использование эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно).

6.При ОЛ на фоне артериальной гипотонии применяют симпатомиметические амины – добутамин, дофамин, норадреналин или амринон.

Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями ведут поиск причины ОЛ (анамнез, осмотр, лабораторное и инструментальное обследования) и пытаются ее устранить (путем тромболизиса при инфаркте миокарда, баллонной вальвулопластики при митральном стенозе и т. д.).

120

В ряде случаев при лечении тяжелого ОЛ, рефрактерного к традиционной терапии, с успехом применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и искусственную вентиляцию легких.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) – это острая СН, сопровождающаяся артериальной гипотонией и гипоперфузией тканей

Самыми частыми причинами КШ являются инфаркт миокарда, острые клапанные дисфункции (повреждение), внутрисердечные разрывы, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.

В типичных случаях КШ систолическое АД падает ниже 80 (90) мм рт. ст. (хотя при исходной артериальной гипертонии оно может быть и более высоким), снижается пульсовое АД (менее 20-25 мм рт. ст.) и среднее АД (на 30 мм рт. ст. и более). Гипоперфузия органов и тканей проявляется нарушением психики (заторможенность, адинамия, чувство страха) и олигурией (снижение диуреза менее 20-30 мл/ч). Длительная гипоперфузия, ограничивающая поступление кислорода и питательных веществ в ткани организма, заканчивается повреждением и некрозом клеток, системной органной дисфункцией и смертью больного.

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с КШ, включают в себя:

1.Терапию кислородом.

2.Коррекцию (устранение) причины, вызвавшей шок (срочная реваскуляризация миокарда при инфаркте, электрическая кардиоверсия при тахиаритмиях, электрическая кардиостимуляция при брадиаритмиях, перикардиоцентез при тампонаде сердца, ушивание разрывов сердца, клапанное протезирование, борьба с гиповолемией, болью и т.д.).

3.Внутривенное капельное введение симпатомиметических аминов – дофамина (3-50 мкг/кг/мин), добутамина (3-40 мгк/кг/мин) или норадреналина (4-15 мкг/мин). При неэффективности этих препаратов возможно использование ингибиторов фосфодиэстеразы – амринона или милринона.

4.Контрпульсацию (внутриаортальную баллонную или наружную).

5.Трансплантацию сердца (последние два метода применяются только в специализированных кардиологических центрах).

Несмотря на использование современных методов, прогноз при КШ остается весьма серьезным – летальность достигает 30-90%.

Вопросы для самоконтроля

1. Препараты какой группы вместе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (APAII), антагонистами рецепторов к альдостерону, сердечными гликозидами, диуретиками, блокаторами β-адренергических рецепторов (БАB. и/или ингибиторами If-каналов синусового узла считаются основными при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)?

A.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

B.Антиаритмические средства

C.Цитопротекторы

D.Омега – 3 полиненасыщенные жирные кислоты

E.Статины

121

2.Оптимальной дозой диуретика при лечении сердечной недостаточности считается такая, при которой больной ежедневно теряет за счет увеличения диуреза:

A. 500 г массы тела

B. 1000 г C. 2000 г D. 3000 г E. 5000 г

3.У больного Г., 47 лет, внезапно началась одышка, перешедшая в удушье, появилось клокочущее дыхание, выделение пены изо рта. Пульс 80 в мин-1, ритмичен, АД 150/100 мм рт. ст., в легких с обеих сторон множество влажных хрипов. В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь, обструктивный бронхит.

Какой препарат вы используете первым при оказании помощи такому больному?

A. Нитроглицерин B. Фуросемид

C. Морфин

D. Пеногаситель E. Дигоксин

4.Какой признак не входит в перечень показаний к назначению сердечных гликозидов при сердечной недостаточности?

A. Дилатация полости желудочков

B. Диастолическая дисфункция левого желудочка C. Систолическая дисфункция левого желудочка D. Фибрилляция/трепетание предсердий

E. Ритм «галопа»

5.У больных с хронической сердечной недостаточностью приступы кардиальной астмы и отек легких часто развиваются ночью во время сна.

Это связано с:

A. Увеличением постнагрузки B. Увеличением преднагрузки

C. Влиянием парасимпатической нервной системы D. Поверхностным дыханием

E. Кошмарными сновидениями

6.В клинику доставлен больной С., 44 лет, с подозрением на сердечную недостаточность. При осмотре были выявлены отеки, асцит, экстрасистолическая аритмия, при аускультации – ритм галопа (S3), хрипы в легких.

Какой физикальный признак сердечной недостаточности считается наиболее значимым в данном случае?

A. Отеки B. Асцит

C. Нарушение ритма сердца D. Ритм галопа (S3)

E. Хрипы в легких

7.Снижение больным потребления поваренной соли считается одним из важных немедикаментозных методов лечения сердечной недостаточности.

До каких пределов должен быть ограничен прием соли при наличии явных признаков сердечной недостаточности?

122

A.≤ 1 г/сут.

B.≤ 2

C.≤ 4

D.≤ 6

E.≤ 8

8.При наличии каких состояниях больному с хронической сердечной недостаточностью, вызванной ИБС, следует рекомендовать постоянный прием непрямых антикоагулянтов?

A. Стойкой синусовой тахикардии

B. Желудочковой экстрасистолии высоких градаций

C. Мерцательной аритмии (фибрилляция/трепетание предсердий) D. Наджелудочковой экстрасистолии

E. Дилатации полостей сердца

9.Третий (патологический) тон сердца - характерный признак сердечной недостаточности - лучше всего выслушивается в области верхушки сердца на выдохе при задержке дыхания.

Какое положение тела больного повышает вероятность его определения?

A. Стоя B. Сидя

C. Лежа на спине D. На левом боку E. На правом боку

10.У пациента К., 48 лет, имеются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. На верхушке сердца определяются хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, мезодиастолический шум, над легочной артерией – акцент II тона. По данным ЭхоКГ площадь митрального отверстия около 0,5 см2, градиент давления на митральном клапане – 25 мм рт. ст.

Препараты какой группы опасно назначать данному пациенту?

A. Сердечные гликозиды B. Диуретики

C. Ингибиторы АПФ D. β-адреноблокаторы

E. Блокаторы рецепторов к альдостерону

11.Какие препараты при длительном приеме способны замедлить или предотвратить развитие сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда?

A. Антагонисты кальция B. Сердечные гликозиды

C. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента D. Антиаритмические препараты

E. Антикоагулянты

12.Какой антиаритмический препарат, применяемый длительно в небольших дозах, способен увеличить продолжительность жизни больных с тяжелой сердечной недостаточностью?

A. Новокаинамид B. Хинидин

C. Этмозин

123