Файл: Gospit_terap_Modul_1_Kardiologia.pdf

препаратов способствует длительному сохранению функции ЛЖ и препятствует его дилатации. При декомпенсации порока в лечение добавляют антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды и диуретики, а также рассматривается вопрос об оперативном лечении

(протезирование клапана). Средства, замедляющие частоту сердечных сокращений (например, ß-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности), удлиняют диастолу, увеличивают время регургитации и больным с АН противопоказаны!

Оперативное лечение показано при острой АН вследствие расслоения аорты, травмы либо неэффективности медикаментозного лечения.

Течение, прогноз. Порок длительно остается компенсированным. После появления признаков левожелудочковой недостаточности средняя продолжительность жизни составляет от 2 до 5 лет. Исход операции зависит от систолической функции ЛЖ: чем она более сохранная, тем лучше результаты.

Вопросы для самоконтроля

1.У больного митральным стенозом (МС) имеется одышка, сердцебиения при ходьбе, на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируется экстрасистолическая аритмия и гипертрофия

левого предсердия. По данным эхокардиографического обследования площадь митрального отверстия составила 1,2 см2.

Какой это митральный стеноз?

A. Доклинический B. Легкий

C. Умеренный D. Тяжелый

E. Критический

2.Больной К., 20 лет жалуется на одышку при небольшой нагрузке, приступы удушья и кашля в положении лежа. Данные аускультации: в области верхушки сердца определяется хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, мезодиастолический шум, над легочной артерией – акцент второго тона. Тахикардия. В подлопаточных зонах с обеих сторон – влажные хрипы, ослабленное дыхание.

Препараты какой группы будут наиболее эффективными в данном случае?

A. Сердечные гликозиды B. Мочегонные

C. Периферические вазодилататоры

D.-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности

E.Антикоагулянты, антиагреганты

3. У больного И., 50 лет, который страдает приступами ночной пароксизмальной одышки, в области верхушки сердца выслушивается ослабленный первый тон, пансистолический шум с иррадиацией в левую подмышечную зону, третий тон, над легочной артерией – акцент второго тона. Пульс ритмический, 80 в мин-1, АД 140/80 мм рт. ст.

Какие препараты будут наиболее эффективны у этого пациента?

A.Ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента (АПФ)

B.Сердечные гликозиды

C.Мочегонные

D.β-адреноблокаторы

E.Кардиотрофические средства

111

4.В патологических условиях площадь митрального отверстия может уменьшаться

(при митральном стенозе) и увеличиваться (при митральной недостаточности).

Какова же в норме эта площадь (см2)?

A. 0,5 – 1,0 B. 1,0 - 2,0 C. 2,0 – 3,0 D. 3,0 – 4,0 E. 4,0 – 6,0

5.У больного аортальным стенозом (АС) по данным эхокардиографического обследования площадь отверстия аортального клапана составила 1,2 см2, а максимальный градиент (разница) давления между левым желудочком и аортой – 40 мм рт. ст.

Какой это АС?

A. Доклинический B. Легкий

C. Умеренный D. Тяжелый

E. Критический

6.Абсолютным показанием к хирургическому лечению аортального стеноза считается появление у больного хотя бы одного из «классической триады» клинических признаков: 1) стенокардии; 2) сердечной недостаточности и:

A. Обмороков B. Эмболий

C. Аритмий сердца D. Блокад сердца

E. Вторичного инфекционного эндокардита

7.Больной Б., 40 лет, жалуется на одышку, приступы удушья и давящей боли за грудиной в ночные часы, головокружение в вертикальном положении. Пульс 105 в мин-1, «скачущий», АД 160/40 мм рт. ст., вдоль левого края грудины определяется протодиастолический шум.

Препараты какой группы противопоказаны данному пациенту?

A. Нитраты

B. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента C. Диуретики

D.-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол, атенолол)

E.Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин).

8. При эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании больного И., выявлены гипертрофия и умеренная дилатация левого желудочка (ЛЖ) с увеличением амплитуды его сокращения, диастолической вибрацией передней створки митрального клапана, расширением корня аорты (М- и В-режимы) и регургитирующим током крови на аортальном клапане.

Постоянный прием каких препаратов в наилучшей степени способствует сохранению функции левого желудочка и препятствует его дальнейшей дилатации в данном случае?

A.Сердечных гликозидов

B.Диуретиков

C.Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

D.-адреноблокаторов

E.Кардиотрофических средств

112

9. В связи с тем, что у больного АС появились признаки левожелудочковой недостаточности и нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия), он был госпитализирован. Дежурный врач назначил «стандартную» терапию, которая включала сердечный гликозид (дигоксин), диуретик (гипотиазид), вазодилататор (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – капотен), антиаритмический (амиодарон) и кардиотрофический (рибоксин). После приема указанных средств у больного внезапно закружилась голова, он упал и потерял сознание, артериальное давление при этом не определялось, хотя на ЭКГ был синусовый ритм.

Какой из перечисленных препаратов часто вызывает у больных АС резкое падение АД

иобмороки?

A.Дигоксин

B.Гипотиазид

C.Капотен

D.Амиодарон

E.Рибоксин

10. У пациента А., 20 лет, высокого роста, с «килевидной» деформацией грудной клетки, плоскостопием, эктопией хрусталика, наличием мутации в гене фибриллина–1 (FBN1) заподозрен порок сердца.

Какой порок сердца считается наиболее частым у таких пациентов?

A.Митральная недостаточность

B.Митральный стеноз

C.Аортальная недостаточность

D.Аортальный стеноз

E.Трикуспидальная недостаточность

113

CЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность (СН) – это патологическое состояние, при котором сердце неспособно обеспечивать кровоснабжение органов и тканей соответственно их метаболическим потребностям.

Хроническая сердечная недостаточность

Эпидемиология. СН считается одной из главных проблем здравоохранения многих стран. Так, в США хронической СН страдает около 2% населения, а на лечение таких больных ежегодно расходуется свыше 50 млрд. долларов. Среди жителей России частота СН достигает 7%, а ежегодные затраты на её лечение составляют около 150 млрд. рублей.

Этиология. СН вызывают:

ишемическая болезнь сердца (ИБС);

артериальная гипертония (АГ);

кардиомиопатии (первичные и вторичные);

врожденные и приобретенные пороки сердца;

сдавливающие перикардиты;

опухоли сердца;

аритмии и блокады сердца.

Наиболее частой причиной СН является ИБС (около 60% всех случаев).

Патогенез. Основными параметрами, характеризующими насосную функцию сердца, обеспечивающую движение крови по сосудам большого и малого кругов кровообращения, являются ударный объем (УО) крови, сердечный выброс (СВ), фракция выброса (ФВ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

УО – это объем крови, выбрасываемый левым (правым) желудочком в аорту (легочную артерию) за одну систолу. Величина УО определяется разницей между конечнодиастолическим (КДО) и конечно-систолическим (КСО) объемами желудочка:

УО КДО КСО

В норме УО составляет 70-80 мл, КДО – 120-140 мл, КСО – 50-60 мл.

СВ – это объем крови, выбрасываемый сердцем в течение минуты. Определяется СВ путем умножения УО на частоту сердечных сокращений (ЧСС):

СВ УО ЧСС

Внорме в состоянии покоя СВ составляет около 5 л/мин, при нагрузках он может существенно возрастать (до 30 л/мин и более).

Впересчете на площадь поверхности тела СВ называют сердечным индексом (СИ).

ФВ – это часть КДО крови, выбрасываемая во время систолы. Определяется ФВ по отношению УО к КДО, выраженная в процентах:

ФВ = УО/КДО·100%

В норме ФВ составляет около 60-70%.

ОПСС – это сопротивление, которое оказывают кровотоку сосуды (в основном на уровне артериол). ОПСС в большом круге кровообращения определяют путем деления среднего артериального давления (АДср) на величину СВ:

114