Файл: ЖКТ.docx

Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью):

Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия.

Базисная терапия.

Гепатопротекторы:

• растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца;

• препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца;

• адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

При наличии отечно-асцитического синдрома:

• Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез.

При бактериальном асците-перитоните:

• Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.

При наличии холестаза:

• Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

• Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

• Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

• Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

• Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

• Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н₂-блокаторы (Квамател) парентерально.

• Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора).

• Эндоскопическое лечение.

• Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

• Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств).

Лечение печеночной энцефалопатии.

1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.

2. Диета:

a)     ограничение белка — 1 г/кг массы тела;

b)    в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты;

c)     при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

1. Фармакотерапия.

a)     Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики).

b)    Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин).

c)     Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)).

d)    Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно).

e)     Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов).

f)      Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).

g)     Эфферентные методы лечения.

h)    Трансплантация печени.

Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес.

Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.

Неотложная терапия осложнений.

Спонтанный бактериальный перитонит.

В настоящее время оптимальным считается парентеральное введение цефалоспорина 3-го поколения — цефотаксима (клафорана) — по 2 г 2 раза в сутки (при необходимости каждые 6–8 ч) в течение 7—14 дней. Эффективность лечения достигает 78–95%. Цефотаксим обладает минимальной гепатотоксичностью. Показан хороший эффект короткого (5 дней) внутривенного введения цефтриаксона (2 г 1 раз в сутки) — эффективность 95%. Возможно пероральное применение цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки. Используется комбинация ампициллина/тобрамицина с цефотаксимом, которая дает положительный результат в 95% случаев.

Острая печеночная энцефалопатия.

Прежде всего, для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (метронидазол — 800 мг в сутки, ванкомицин — 0,6–2,0 г в сутки, рифаксимин — 1200 мг в сутки — обычно в течение 5–10 дней).

Дезинтоксикационные растворы. При энцефалопатии II—III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови.

Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия — 150–250 мл. Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препараты калия.

Пищеводно-желудочное кровотечение.

При возникновении кровотечения показана незамедлительная госпитализация в специализированный стационар в первые часы от начала кровотечения, где после проведения комплекса диагностических и лечебных мер можно выбрать оптимальную гемостатическую тактику.

Внутривенно капельно вводят до 2,0–2,5 л/сут. средств для устранения гиповолемии, обеспечения парентерального питания, подавления белкового катаболизма. Инфузионную терапию продолжают, ориентируясь на подъем пульсового давления до 30 мм рт. ст. и более, увеличение гематокрита до 30–35% и диуреза выше 3 мл/мин. Чрезмерное введение жидкости опасно развитием гиперволемии, отека легких, повышением портального давления.

Одновременно вводят гемостатические препараты: ε-аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, дицинон до 2,5–3,0 г/сут., свежезамороженную плазму крови.

Для фармакологической коррекции используется комбинация внутривенного введения вазопрессина 0,4 мкг/мин. и нитроглицерина 40 мкг/мин. с последующим увеличением до максимальной дозы 400 мкг/мин. либо соматостатин и его аналоги (октреотид). Соматостатин вводят внутривенно болюсно в дозе 250–500 мкг с последующей капельной инфузией — 250–500 мкг. Препарат останавливает кровотечение у 60–80% больных, не дает выраженных побочных эффектов. Октреотид — синтетический аналог соматостатина; обладает более длительным периодом действия; при внутривенном болюсном введении доза составляет 25–50 мкг, в последующем — 25–50 мкг внутривенно капельно.

Используется внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 1–2 раза в сутки внутривенно в течение 20–30 мин., пантопразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 2–15 мин., рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 5–15 мин.).

Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу печени (в первую очередь алкоголизма и вирусных гепатитов).

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается:

1. в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом;

2. в категорическом исключении алкоголя;

3. в приеме гепатопротекторов.

Воспалительные заболевания тонкой кишки

Болезнь Крона -- хроническое рецидивирующее заболевание, специфической особенностью которого является сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любой части пищевого канала от рта до ануса.

Более подробно болезнь Крона описана в теме «Воспалительные заболевания толстой кишки».

Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия -- системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции. Болезнь Уиппла развивается преимущественно у мужчин (30:1) возрастной категории 30-50 лет. По данным различных исследований ежегодно регистрируется около 30 случаев заболевания в мире.

Код по МКБ-10:

K90.8 -- Другие нарушения всасывания в кишечнике.

Этиология и патогенез. Грамположительные актиномицеты Tropheryma whippelii. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в макрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа.

Поверхностные антигены бацилл идентичны тканевым антигенам человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных антител к бактериям.